15 Ekim 2010 Cuma

ÖNSÖZ



Sachs'ın hastalığını okuduğumda 2001'in ortalarıydı. Orada okuduklarımla kimi koşutluklar kurarak, kendi deneyimlerimi yazmaya ve "popüler medikal" sitesinde yazmaya bağladığımda da yıl 2001'di.

O zamandan bu yana çok zaman geçti.

Aktif hekimliği bıraktım. Sağlık hakkı ve hasta hakları üzerinde daha aktif biçimde çalışmaya başladım. Dahası ülkeyi dolaşarak daha çok gözlem biriktirmeye ve daha çok sağlıkçı ve sağlık hizmetinden yararlanan insana deneyimlerimden çıkardığım bilgileri aktarmaya dahası onları "örgütlemeye" çalıştım.

Ama "Sachs'In hastalığı" kitabını bitirememiştim. Dolayısıyla yazacaklarım da bitmemişti.

Aradan yaklaşık 7 yıl geçtikten sonra ülkenin ve içinde olduğumuz sağlık ortamının şu anda olduğu durum ve tabi benim bu süreçte yeni biriktirdiklerimi ekleyerek hem kitabı hem de yazdıklarımı yeniden gözden geçirme, dahası bunun tamamlayıp sizlere sunma konusu daha yakıcı hale gelmeye başladı.

Özellikle "Dr. Bruno Sachs'ın kitabı"nda anlattığına benzer bir modelin, yani "aile hekimliği"nin en azından "pilot" biçimde uygulamaya konulduğu bir dönemi yaşıyoruz. Buna dair bilgilere bir çok kaynaktan ulaşabilirsiniz. Aynı şekilde bu modele en azından ülkemiz ve koşullarımız açısından yapılan eleştirileri de öğrenebilirsiniz. Dahası benim ileride anlattıklarımla ilgili olarak bazı çelişkiler de düşebilirsiniz. Ama tüm bunları sizler için bir tür olan biteni sorgulama ve yapılanların "doğru olup olmadığını" düşünmeniz için bir "fırsat" olarak kabul ediyorum.

Martin Winkler'in kitabının "giriş" bölümünde yazdığı, Dr. Brunuo Sachs'ın muayeneahne tabelasına ilişkin yazdıklarını şöyle de düşünebilirsiniz: "Doktor Bruno Sachs / Aile Hekimliği Uzmanı".

Ama muhtemelen size hizmet veren kendini böyle adlandırsa da aslında böyle bir "uzmanlığa" sahip değildir. O ya "kurs görmüş" bir "pratisyen hekim" yani tıp fakültesini bitirdikten sonra herhangi bir uzmanlık eğitimi almamış bir "hekim"dir, ya da çok seyrek olarak gerçekten "aile hekimliği uzmanlık" eğitimi almış bir hekimdir. Hatta bu alandan başka bir alanda "uzmanlık eğitimi" alan birisi de olabilir. Bunları orada anlatılanların kafanızı karıştırmaması için yazıyorum.

İzin verirseniz küçük bir "koşutluğu" yaşamanızı da engellemek istiyorum. Orada tanımlanan muayenehane sizin için, yıllardan beri her zaman gittiğiniz, aslında bir yerde kendi "eviniz ya da ocağınız" saydığınız, kim bilir belki de bazılarınızın, inşaat ve açılış dönemlerini bile hatırladığınız "mahallenizin sağlık ocağı" olabilir. O günlerden bugünlere gelmek sizin için de tıpkı bende olduğu gibi "acıtıcı" olsa da konunun o tarafını en azından bu kitap bitene kadar unutun. Çünkü burada söylemeye çalıştıklarımız, aslında orası "sizin sağlık ocağınız"ken bile çoğu zaman görmediğiniz yaşamadığınız şeylere dairdir. Ama şu kadarını da söyleyelim, adı değiştikten sonra yani şu andan sonra da yaşama olasılığınız hemen hiç olmayan şeylerdir.

"O zaman bunun bana yararı olacak" demeyin. Dr. Bruno ve ben burada hepimizin "hakkı" olan ve hepimizin "yaşamanız" gereken şeylerden söz edeceğiz. Bunlara benzer şeyler yaşamadığınızda en azından neleri talep edeceğinizi bilesiniz diye...

Bu nedenle yeniden yazarken kitabı ve her bölüme dair yazdıklarımı yeniden okuyarak gözden geçirdim ve değişenleri, yeni sözlerin söylenmesi gereken noktaları yeniden yazmaya soyundum.

İşte bu kitap bu ikinci okumanın sonucunda yazılanlardan oluşuyor.

Yaşam her gün yeni şeyler "öğretiyor".

Yeni öğrendiklerimiz de hergün yeni bir "yaşam" sunuyor.

Sizlere de bu okuduklarınızdan sonra, şimdiye kadar olandan farklı bir "yaşam" diliyorum.

En azından sağlık alanındaki yaşamınız için...

Burada söylenmeyenler için başka kaynakları kullanabilirsiniz.

Benim onlara dair söylediklerimi ise diğer yazılarıma ulaşarak öğrenebilirsiniz.

14 Ekim 2010 Perşembe

GİRİŞ


SAĞLIK hizmeti verilen yerlerin sahip olması gereken unsurlar ve özellikleri hakkında geçmişte epey düşünülmüştür.

Sanırım şu anda da oldukça ayrıntılı bir şekilde düşünülmeye devam edilmektedir. Çünkü tüm dünyada bu hizmetin veriliş biçimi değişmektedir.

Kapitalizmin başlangıç dönemindeki "manifaktür" yani "küçük imalathanelerde el emeğine dayalı üretim biçimi"nden "dev fabrikalara" ulaşılmış, sonra da "kâr'ın en çok olması için", günümüzde yaşadığımız biçime ulaşılmış ve seri üretim dünyanın dört bir köşesine dağıtılarak gerçekleştirilmeye başlanmıştır. Örneğin giydiğimiz herhangi bir giysinin üretimi sırasındaki her bir iş çok değişik ülkelerde ve yerlerde yapılır hale gelmiştir. Bir ekonomist bunu "üretim artık havada yani uçaklarda yapılıyor" diye tanımlamıştı.

Sağlık alanında henüz oraya gelmedik. Ama ülkemizde yaşadığımız "Sağlıkta Dönüşüm Programı"nın şu andaki evresinde hizmetin küçük ölçekli verildiği bizim "poliklinik" dediğimiz hizmet birimlerine "çekidüzen getirilmesi" görüntüsü altında bu hizmet ünitelerinin "büyük hastanelerin uç birimleri olması" yolunda adımlar atılmaktadır. Çünkü hizmetin veriliş biçimi bunu gerektirmektedir. Başka bir deyişle kapitalizmin daha çok kâr etmeye ilişkin kuralı, yine insana hizmetin ve insanın gereksinimlerinin önüne geçmektedir. Çok yakında sağlık hizmetinin verildiği en küçük hizmet birimi olan "muayenehanelerin kapatılması" da gündeme gelecektir.

Konumuz bunu nasıl yaptıkları değil belki ama burada sıkça düşülen bir yanılgıyı ortaya koymak gerekiyor. Bu işin belirleyicileri sistemi değiştirirken şöyle bir yöntem izliyorlar:

Önce sorun yaşanan bir yanlış uygulamaya, "bir müdahalede" bulunulması gerektiğini ileri sürüyorlar. Buna kimse itiraz etmiyor. Sonra o müdahalenin sonucunda o uygulama daha çok yakınılan bir hale geliyor. Bir anlamda önceki durumun daha iyi olduğu düşüncesi bile dile getirilebiliyor. Ama geri dönüş mümkün olmadığı için yeni bir biçim verilerek değişim sağlanıyor. Böylelikle çok büyük "muhalefet"le karşılaşmadan istedikleri sonuca ulaşmış oluyorlar.

Bunları "Sachs'ın Hastalığı" kitabının "Giriş" bölümünde yazılanlardan yola çıkarak söylüyorum. Orada anlatılan bir "birinci basamak özel sağlık kurumu" yani bir "muayenehane". Fransa'daki birinci basamak hizmet bu şekilde örgütlenmiş durumda.

Bizde 1961'de çıkan "Sağlık Hizmetlerini Sosyalleştirilmesi" başlıklı 224 Sayılı yasada tanımlanan birinci basamak sağlık hizmetinin verildiği yapı, özellikle kırsal kesim ön görülerek, 7-10 bin nüfusluk bir alandaki merkezi bir yerleşim yerinde "sağlık ocakları" ve 1000-1500 nüfusa karşılık gelecek daha küçük köy ve mahalle ya da mezralarda da "sağlık evleri"nden oluşuyordu.

Fransızlar "kentli" bir toplumlar. Onların köyleri bile "kent gibi" olduğu için bu hizmetin "muayenehane"de yapılıyor olmasını daha uygun bulmuşlar.

Bize gelince, son nüfus sayımında nüfusun "yüzde yetmişi" nin kentte yaşadığı ortaya çıksa da, kentlerimizin aslında büyük birer köy olduğu göz önüne alınarak bizim için geçerli modelin yine "sağlık ocağı" olması gerektiği söylenebilir. Ama mevcut sistem, önce bu modeli işletmemiş, sonra da "sistemin işine böylesi geldiği için" mevcut sağlık ocaklarını "aile hekimleri muayenehaneleri"ne çevirmeye başlamıştır.

Öyle ya da böyle; kitabın giriş bölümünde anlatılan sağlık hizmet birimine ilişkin özelliklere bakarak, bir birinci basamak sağlık kurumunun özelliklerinin ne olması gerektiğini düşünelim.

Mekanımız bizi ele verir!

Öncelikle orası bu amaca hizmet edecek şekilde olmalıdır. Merkezi ve bilinir ya da belli olması herkesin oraya ulaşabilmesini olanaklı kılar. Bir yapı olarak da hizmet alanların durumlarına uygun bir şekilde tasarlanmış olmalıdır. Bunun anlamı öncelikle "düzayak" olmasıdır. Yani öyle basamaklar, merdivenler, inip çıkması zor olan yerleler olmamalıdır.

Buradan hizmet alacak insanlar toplumun içindeki insanlar, yani çocuklar, yaşlılar, kadınlar, sakatlar, üstelik de büyük oranda bir sağlık sorunu yaşayan insanlar olacaktır. O zaman buradan onların etkin bir şekilde yararlanabilmesine yönelik tasarlanması gerekir.

Kitabın ilk cümlesi şöyle: "Asfalt bir avlunun ortasına dikilmiş, tek katlı eski bir bina."

Tek katlı olması da içinde hizmetten yararlanılırken bu mekanın içinde güçlük yaşamamayı sağlayacaktır.

Bilir misiniz "Sağlık Ocakları"yla ilgili yasa yayınlandıktan sonra ilk uygulama evresinde uzun zaman bunların nasıl olması gerektiği konusuna kafa yorulmuş ve iki tane örnek ocak tipinde karar kılınmıştır. Sonradan bundan vaz geçilmiş olsa bile bu ülkedeki ocakların büyük bölümü bu örneklere uygundur. Onların ikisi de "tek katlı"dır.

Bir hizmet mekanının tasarımında asıl olan "hizmeti sunanın öncelikleri ya da olanakları" değil de orada verilen "hizmetten yararlananların gereksinimleri ve öncelikleri" temel alınmalıdır. İnsana ve hizmete yönelik bu bakış açısı ve yaşadığımız pek çok örnekten farklıdır. Oysa "temel olması" gereken budur. Sunulanın "kabul edilmesi" değil, olması gerekenin "talep edilmesi" doğru bir tutum olacaktır. Bu aynı zamanda "demokratik bir toplum" olmanın da gereğidir.

Gereksinimler ve öncelikler kuşkusuz sonsuzdur. Ama yine aynı bölümde anlatıldığı üzere, mekanın iç düzenlemesi, rahatlığı, insanın yaşamasına uygunluğu, estetik özellikleri, hizmetten yararlanan insanlara yakın ve sıcak gelecek unsurlarla bunun tamamlanması bunların içinde en öncelikli ve temel noktalardır.

İşte burada bir başka unsur gündeme gelebilir: "Katılımcılık".

Bundan hizmet verilen yere ve oradaki hizmet süreçlerine dair kararlara ve işleyişin kendisine aktif ve etkin olarak katılmak anlaşılmalıdır.

Oysa bizde "katılımcılık" basitçe sunanın "kararını kabul ve yaptığına destek" temelinde şekillenmektedir. Eğer hizmeti sunanın olanakları kısıtlıysa o zaman bu anlamda da bir "katılım" söz konusu olabilir. Ama bu, ancak daha önce söylediğimiz ilkelerin geçerli ve belirleyici olduğu oranda olur; ancak o zaman "gerçek ve gönüllü bir katılım" sağlanır. Yoksa şu anda yaşadığımız biçimiyle katılım "angarya, rüşvet ya da haraç" anlamına gelecektir.

Kitabın giriş bölümünde Martin Wincler'in yaptığı birkaç nitelemeye değinmek istiyorum:

"Bekleme salonu, yerleri mozaik döşeli, yüksek tavanlı, serin ve aydınlık büyük bir oda. Duvarlar, koyu mavi çizgili soluk mavi duvar kağıtlarıyla kaplı."

"Girişin karşısında, bahçe tarafında birkaç sandalye, dergilerle dolu bir sehpayı çevreliyor."

"Avlu tarafında, hantal ve kişiliksiz ahşap çalışma masasının üzerinde çiçek ekili bir saksı duruyor."

"Küçük kız kırmızıya boyanmış, küçük, tahta bir bankın üzerine yerleştirdiği bir dizi bebekle öğretmencilik oynuyor."

"Yağmur yağmış. Pencereler buğulu, ama güneş bulutların arasından sıyrılıp ortaya çıkmış ve çocukların bulunduğu köşeyi ısıtıyor."

Üçüncü cümleyi okurken "kişiliksiz" sözüne takıldım. Demek ki sağlık hizmeti verilen, hekimlerin çalıştığı yerlerde bir farklılık, daha "insani" bir şeyler olması gerekiyor, ya da en azından bekleniyor. Bir masanın hatta yaşanılan mekanın da bir kişiliği olmalı.

Bizde "aslan yatağından belli olur" denir. Nedense benzetmelerimiz, simgelerimizi hep hayvanlardan seçmişiz. Genellikle güçlü ve vahşi olanlarını olumlu örneklerde kullanmışız.

Mutlaka bunun "kültürel" bazı boyutları vardır. Ama bence insanın kendine ve başkalarına verdiği "değer"in de bunda önemli bir rolü vardır.

Üstelik bana yalnız "insani" olması da yetmezmiş gibi geliyor. Diğer nitelemelerin satır, sözcük hatta harflerinin içine sinmiş bir şekilde başka bir "koku" var. O bence bu mekanlara "egemen" olması gereken bir başka unsur.

Bu mekanlar mümkün olduğu oranda "kadın" bakış açısıyla düzenlenmelidir.

Tercihlerin "kadınların bu konudaki tutum ve davranışları rehber alınarak" onların öngördüğü doğrultuda yapılmasıdır. Çünkü bu hizmetleri verirken olması gereken unsurların içinde "şefkat" de vardır. İster eğitimden, ister alışkanlıktan, isterseniz geleneklerden deyin "şefkat" kadınların kendiliğinden, içlerinden gelen bir duygu ve onu ortaya koyan bir tutumken, erkekler için bu öğrenilen bir özelliktir. Üstelik bir erkeğin bunu öğrenip öğrenmediği de kolaylıkla bilinemez ve anlaşılamaz.

Bu insan doğasının bir gereği belki de "genetik kodların" belirlediği bir farklılıktır ve bunun sağladığı olumlu değişiklikten sağlık ortamlarında yararlanılmalıdır. Ben hep içinde bulunduğum bir mekanda "sıcaklığı, rahatlığı ve işlevselliği" eğer bir arada hissetmişsem mutlaka oraya bir "kadın eli" değmiştir diye düşünürüm. Büyük oranda da bu saptamam doğru çıkar.

Kadın bilir, dahası yapabilir. Bir adım daha ileriye gidelim; kadın sorunlu ve zorunlu durumda olanların gereksinimlerini de daha çok fark eder ve daha çok öngörür.

Bu bakımdan da "bakış açısına" böyle bir "cins"selliğin egemen olması kabul edilmelidir.

Şimdi bunu da ortaya koyan bir anıma geleyim:

1984 yılı. Tıp Fakültesini bitireli 4 yıl tamamlanmamış bile. Ordu ilinde Sağlık Müdür Yardımcılığıyla görevlendirilmişim, sağlık müdürüm sevgili Çağatay Güler (Prof. Dr.) tarafından. Amacımız "Ordu'da Sosyalizasyon modelini en iyi şekilde uygulamak". Ben daha önce böyle bir modelden haberdar olsam bile ayrıntısını daha yeni yeni öğreniyorum. Çağatay abi Hacettepeli. O her şeyi biliyor. Hacettepe'den mezun olan doktorlar bu işin uygulamasını görmüşler. Biz İstanbulluların en azından uygulamasını bilmiyoruz.

Bir bilgilenme gezisine çıkmama karar veriliyor. En yakın örnek il Samsun. Çağatay abi Sağlık Müdürü'yle konuşuyor. Resmi bir görevlendirmeyle gidiyorum Samsun'a. Sağlık Müdürü çok iyi karşılıyor ve çok iyi davranıyor. Bana "özel" değil aslında bu tavır; benim müdürüme yönelik. Sağlık Müdürü'nün makam arabasıyla sağlık ocaklarını dolaşıyor bilgi alıyoruz. Bir kasabada o zaman "belde" sözü daha yeni yeni kullanılmaya başlanmış, bir "belde sağlık ocağına" gidiyoruz.

Sağlık ocağının kapısı kapalı. Şaşırıyorum. Hatta bana olmaması gereken yanlış bir "uygulama" gibi geliyor önce. Ama Sağlık Müdürü biliyor. Aynı evlerde olduğu gibi kapının sağ tarafında bir zil var. Onu çalıyor. Kapıyı başı yaşmaklı bir genç hanım açıyor. Altında şalvarı var. Kapının aralığından gördüğüm mekan bir eve benziyor. Standart tipte bir sağlık ocağı ama ev gibi döşenmiş. Yerlerde parça kilimler, küçük halılar var. Pencereler de el yapımı belli olan perdeler ve tüller var. Camın olduğu tarafta boydan boya bir sedir var.

Sağlık Müdürü ayakkabısını çıkarıp ocağa giriyor. Aynısını yapıyorum. Ucuz terlikler var kapının arkasında çok sayıda. Birisini de ben giriyorum. İçeride 7-8 kadın var. Kimi el işi yapıyor, kimisi laboratuarın hemen ön bölümünde bir mutfak tezgahı haline getirilmiş ve paravanla ayrılmış bir bölümde çay ve ikram edilecek pasta börekle uğraşıyor. Geleceğimizden haberleri var. Ama doğrusu böyle bir şey ummuyorum.

Muayene odasından genç bir doktor hanım çıkıyor. Müdürle kucaklaşıyorlar, Müdür beni tanıtıyor ve geliş amacımı söylüyor. Doktor hanım elimi sıkıyor. Sonra anlatmaya başlıyor. Gördüklerime ve yaşadıklarıma inanamıyorum. Gerçek bir "sağlık ocağı" burası. Aslında gerçek bir "ocak". Orada yaşayan ve o ocakta sunulan hizmetten yararlanan insanlar orayı kendilerinin sayıyorlar. Kadınlar evlerindeki işleri bitince belirli bir sırayla orada toplanıyorlar. Oranın işlerini evlerindeki gibi yapıyorlar. O sırada "sağlık eğitimi" alıyorlar. Ocağın içini bir "toplu yaşam ve eğitim" alanına çevirmişler. Herkes mutlu. Hastalıkla değil sağlıkla, sağlıklılık haliyle uğraşıyorlar. Yaptıkları eğitim, rutin kontrol, gebe, bebek izlemesi, aşılama, sağlık eğitimi çalışmaları ve koruyucu hekimlik hizmetlerinden söz ediyor doktor hanım bana.

Sağlık ocağına neden "ocak" dediklerini o zaman kavrıyorum.

Sonrasında sayıları yüzlerle, binlerle ifade edilecek kadar çok sağlık ocağı, sağlık kurumu gördüm. Çok azında bu gördüğüme benzer durumlara tanık oldum. Hemen tümünde kahverengi ile turuncu arası kirli sarı ile giri renk olarak egemendi. (Şimdilerde ‘mor’a, ‘pembe’ye de boyalı olanları var. Ama onların da ruhu kirli sarı ve gri.) İçindeki eşyalar ise Devlet Malzeme Ofisi'nin eşyaları ile ilaç firmalarının "eşantiyon" olarak dağıttığı çeşitli malzemelerle doluydu. Bir de "grafik özelliği" olmadığı için genellikle çok itici olan bilgi veren ya da tehlikeyi anlatan "çirkin" afişlerle doludur.

Bizim ülkemiz dışında başka bir ülkede "Devlet Malzeme Ofisi"(DMO) var mıdır bilmiyorum. Ama devlet topluma hizmet verdiği yerlerde, belki bir örnekliği ve güçlülüğü ifade etmek, belki de bir ölçüde temiz olmasını sağlamak için olmalı böyle bir oluşuma gerek görmüş. Hizmet binalarını bir örnek yapmış. İçlerini bir örnek döşemiş.

Gerçi "liberalleşme" nedeniyle artık bu kurumdan sağlanan eşyalar öyle eskisi gibi bir örnek ve devletin çeşitli kurumlarında üretilen eşyalar değil. Şimdi DMO onları başka "özel" kurumlardan alarak bir tür "market" gibi pazarlıyor. Tüm diğer kurumlar gibi sağlık kurumlarına da ödenek göndermediği için onlar kendi kullanacakları demirbaş malzemenin kaynağını ya kendi döner sermayelerinden elde ettikleriyle ya da bağış yapanlardan sağladıkları gelirlerle karşılıyorlar. Dolayısıyla o eski "tek renk, tek tip" görünüm her yerde görülmeyebiliyor. Ama yine de yukarıda söylediğim "sıcaklık, rahatlık ve işlev"in bulunduğu anlamına gelmiyor.

Bazen insanlara soruyorum; "işiniz olmasa öyle görmek ve oturmak için bir sağlık kurumunda bulunmak, zamanınızın bir bölümünü geçirmek ister misiniz" diye. Yüzlerini ekşiterek "bu adam ne saçmalıyor acaba" diye soran bir bakışla karşılık veriyorlar. Anlıyorum yanıtlarını; o zaman onlara "ama alışveriş yapmasanız bile o büyük marketlerde, alışveriş merkezlerinde zamanınızı harcıyorsunuz" diyorum. Ne demek istediğimi anlamıyorlar. Ama ben onların yanıtlarından tutumlarını anlıyorum.

Sağlıkçılar, hekimler de işleri biter bitmez çalıştıkları yerlerden kurumlardan, kaçar gibi çıkıp gidiyorlar. Bir dakika bile kalmak istemiyorlar. Neden?

Hep birlikte düşünmemiz ve yanıt vermemiz gereken, dahası bunu değiştirerek farklılık yaratacak şekilde davranmamız gereken konular bunlar.

Bir kez daha vurguluyorum: İnsanlar kendilerine hizmet veren kamu kurumlarında en çok da "sıcaklık" arıyorlar. Sağlık kurumlarında egemen olan ise tam tersidir genellikle.

Hemen hemen 25 yıla yakın bir süre çalıştığım sağlık kurumunda, son yıllar, yani işlerin "Sağlıkta Dönüşüm Programı"na uygun bir şekilde yapılmaya başlandığı dönem dışında; buraya gelen insanlardan sıkça duyduğum bir cümle şuydu:

"Burası bir devlet dairesine, başka hastanelere benzemiyor"

Yalnız hastalar değil, herhangi bir nedenle gelen insanlar da, benim ve bazı iş arkadaşlarımın odalarına giren kişiler hep bu farklılığı söylerlerdi.

Hayır, benim çalıştığım oda çok temiz, derli toplu falan değildi. Ama DMO'dan alınmış tek bir şey yoktu. Masamı ve onunla birlikte kullandığım etajerlerimi kendim seçmiş, parasını da kendim ödeyerek almıştım. Çoğu kendi olanaklarımla, üstelik hiç para ödemeden bulduğum şeylerdi. Çünkü orada her gün benim en az 8 saatim geçiyordu. Kendime, arkadaşlarıma ve benden hizmet almak için gelen hastalarıma olan sevgim, saygım ve hepimizin rahat lığı için bu gerekliydi.

Hem kamuda çalışan hem de muayenehanesi olan birçok meslektaşıma bakıyorum. Çalıştıkları bu iki mekan genellikle çok farklı oluyor. Çoğu kadın olmak üzere bazı meslektaşlarım evlerindeki gibi davranarak çalıştıkları mekanlarına müdahale ediyorlar.

Peki neden böyle?

Kendimize verdiğimiz değerden mi, hastalarımızın önemli olmayışı mı, yoksa bu mesleğin uygulanması için "sıcaklık" yerine "soğukluk, güçlülük duygusu" ve hizmet alan kişilere karşı bir "egemenlik, üstünlük" görüntüsünün yaratılma zorunluluğu mu?

İnsanlar, bizler, hepimiz bulunduğumuz yerleri ve diğer insanları her şeyimizle, en çok da içinde yaşanılan mekan ve giyim kuşamımızla değerlendiririz. Onlardan algıladıklarımıza ve gelen mesajlara göre davranırız. Onun için "mekanımız bizi ele verir" diyorum.

"Gelin en azından bulunduğumuz mekanlara bir kez hastalarımızın gözüyle bakalım ve bunu ifade edelim. Sonra da değiştirerek, yenileyerek hastalarımıza daha rahat ve hoş hizmet vereceğimiz o sıcaklığı yakalamaya çalışacağımız mekanlar yaratmaya çalışalım. Eminim ‘devlet baba'mız bize kızmaz. Tam tersine "devlet"in ortadan kaldırılmaya çalışıldığı bu küreselleşmiş köyde masrafı azalacağı için belki de memnun olur. Bizler ve hastalar da...

Bazılarımızın "Peki ya yöneticilerimiz" ya da "hangi kaynakla" dediğinizi duyar gibiyim.

Hele bir niyetlenelim. Çözümlenmemiş bir sorun bilmiyorum. Yeter ki akıl, el ve yürek birliği edelim."

İlk yazdığımda bu bölümün sonunu böyle bağlamışım. Çünkü o zaman sağlık çalışanlarına, daha çok da hekimlere yönelerek düşüncelerimi dile getiriyordum. Şimdi biraz daha "ileriye" gidiyor ve şimdi hizmetten yararlananlara yönelerek, olana dair yakınmalarını, olması gerekene dair düşüncelerini belirtmelerini ve değişikliği talep etmelerini öneriyorum. Çünkü o kurumlar "hizmeti alanları için" var. Dolayısıyla onlara göre ve onların uygun göreceği şekilde düzenlenmesi gerekir diyorum.

13 Ekim 2010 Çarşamba

YEMİN


"Meslektaşlarımın aşağılamalarına ve utanca maruz kalayım."

TÜM hekimler mesleğe başlarken bir yemin ederler.

Bir çok meslek için de benzer bir uygulama söz konusudur. Devlet memuru olurken de yemin edilir. Yemin "tek yanlı", vaat eden ve olması gerekenleri yapmayı taahhüt eden bir "akit" ya da sözleşmedir. Muhatabı tüm "kamu" adına, kamu üzerine söz söyleme yetkisi olan ve onun üzerinde, ona egemen bir "otorite"dir. İşlevi yemin edenin o otoriteye bağlılığını göstermektir. Dolayısıyla "otorite"nin varlığını onaylamayı da sağlar.

Bir sembol olsa da, gündelik yaşamı ve ilişkileri gösteren ve belirleyen bir edimdir.

Hekimlerin yaptığı ve hekimliğin babası kabul edilen "Hippokrates (Hipokrat)" adı verilen bu yeminde bağlı olunduğu ifade edilen "otorite" ülkenin mevcut otoritesinin daha ötesinde, tüm hekimlerin bu meslek itibariyle varlığını kabul ettikleri ayrı bir "en üst otorite"nin olduğunu işaret eder.

Bazı durumlarda bulundukları yerdeki otoritenin "karar, kural ve istekleriyle" çatışır, çelişir. Ona karşın bile uyulması kabul edilen değerleri sisteminin olduğunu, bunun da bu mesleğin kendisinin ve hizmetin muhataplarının yani hastaların "yararları" olması gerektiğini belirtir.

Dolayısıyla hekimler her şeyden önce Hipokrat'ın adıyla günümüze gelen bu yemine bağlı olduklarını savunurlar. Hekimlerin bu yeminde belirtilen kurallara aykırı olarak yaptıkları uygulamalara yönelik bir eleştirilerde ilk söylenen söz budur: "Bir de Hipokrat yemini etmiş" denir.

Tıbbın ve hekimliğin felsefesi üzerine düşünenle günümüzde bu yeminin biçimi ve içeriğine ilişkin çeşitli tartışmalar sürdürmektedirler. Aslında bu olması gereken bir durumdur. Çünkü her toplumsal konuda olduğu gibi bu konuda da güne, döneme ve insanlığın ve bilimin gelişmesine koşut değişiklikler söz konusudur. Bir yemin bunları kapsamaya çalışır.

Ancak dikkat edilecek olursa bu tartışmanın hep hekimler ve bu konuya yukarıdan ve dışarıdan bakan uzmanlar, bilim insanları ve düşünürler, zaman zaman da "iç otorite yani devlet yetkilileri" arasında yapıldığı görülecektir.

Tersinden söyleyecek olursak, bu yemine dayanarak yerine getirilen hizmetin muhatabı bu tartışmalar içinde yoktur. Olması da doğrusu çok istenmez ve kabul edilmez.

Şimdi bu tartışmaların hastalar, yakınları, onların kendi örgütleri ve onları savunan yapılar tarafından da tartışılması gereklidir. Üstelik bu tartışmanın ayrı ayrı değil birlikte yapılması gerekli ve çok da önemlidir. Ayrı ayrı yapıldığında bu konunun "tarafları olduğu" düşüncesi ortaya çıkacaktır. Oysa "sağlık hizmetinin iki tarafı yoktur." Onun tek tarafı vardır. O taraf da hizmetin "muhatabı" yani bu hizmetten yararlanandır. Diğer tarafın varlık nedeni buna bağlıdır. O sağlığın var edilmesi sürecinin "tamamlayıcısı" olarak bilgisiyle, görgüsüyle, deneyimiyle, aracı, gereciyle bu sürece dahil olmuştur.

"Sachs'ın hastalığı" kitabının girişten hemen sonraki ilk bölümünde Fransa'daki biçimiyle bu yemine yer verilmiştir:

"YEMİN

Bu fakültenin hocalarının, sevgili okul arkadaşlarımın huzurunda ve Hipokrat geleneğine uygun olarak, doktorluk mesleğini uygularken namus ve şeref ilkelerine bağlı kalacağıma söz verir ve ant içerim. Yoksullara ücretsiz tedavi sunacağım ve hiçbir zaman hak ettiğimin üzerinde bir ücret talep etmeyeceğim. Kabul edildiğim evlerde, gözlerim orada olanları görmeyecek, bana söylenen sırları açıklamayacağım ve mesleğimi, gelenekleri ihlal etmek ya da suç işlemek için kullanmayacağım. Hocalarıma karşı saygımı ve minnettarlığımı sonsuza dek içimde saklayarak onlardan öğrendiklerimi çocuklarıma ileteceğim. Sözlerime sadık kalırsam, insanlar kaderlerini bana teslim etsinler. Eğer sözlerimi yerine getirmezsem, meslektaşlarımın aşağılamalarına ve utanca maruz kalayım.
"

Görüleceği üzere "dört tane temel değer" belirleyen ya da otorite tanımlanıyor:

"Namus ve şeref", "Hipokrat geleneği", "hocalar" ve "meslektaşlar".

"Hasta"lardan söz edilmiyor. Dahası insanlar bu "değerler" silsilesinin dışında tutularak "bağımsız ve kendi tercihlerini yapan" konumunda kabul ediliyor.

Yaklaşık üç kadar bin senelik bir süreçten sonra bugün geldiğimiz "insan hakları evrensel bildirgesi"nin her şeyin üzerinde ve herkesin kabul ettiği bir ortak kurallar silsilesi olarak 60 yıldır önümüzde duran bir belge olduğu günümüzde bu değerlerin arasına bu hizmetin muhatabının da katılması, hatta asıl belirleyen olmasının zamanı gelmiştir.

Hipokrat yemininin bu temel nokta dışında ele aldığı birçok önemli konu var. Birçok hekim bu yanları itibariyle de farklı tutum ve davranışlar içindeler. Dahası zaman zaman o değerleri kabul edip sadık kalarak da hizmet vermiyorlar.

Ama sonunda işaret edilen "yaptırım" da çok önemli bir boyutu ortaya koyuyor. Bu hizmet sürecinin olumsuz yaşanması halinde sonuçta olan, bu olanın doğurduğu sorumluluk ve bu sorumluluğun karşılığı olan "yaptırım" çok "farklı, evrensel ve insani" bir noktada şekillendirilerek "utanca maruz kalayım" denilmiş.

Dikkat edilirse burada hizmetin muhatabına karşı değil de hekimlerin kendi "meslektaşları" arasında düşecekleri konum işaret ediliyor.

Ben yıllarca hekimlerin meslek örgütlerinde aktif olarak çalıştım ve yöneticilik yaptım. Dolayısıyla işin bu cephesini de değerlendirebilecek deneyime sahibim. Bu amaç doğrultusunda oluşturulan hekimlerin meslek örgütleri, yani tabip odaları ve tabip birlikleri işin bu yönünü yeterince ele almıyorlar. Başka bir deyişle hekimlerin ettiklerini yemine uygun davranıp davranmadıkları açısından sürekli ve düzenli bir değerlendirme söz konusu değil. Bu ancak onlara yönelik bir yakınma ya da başvuru olursa gerçekleştiriliyor.

Diğer yandan hekimler de birbirlerini bu anlamda izleyip değerlendirmiyor ve meslek yeminine sadık kalmayan meslektaşlarına yönelik açık bir tutum alarak "utanmalarını sağlayacak" bir davranışta bulunmuyorlar.

Oysa birçok hekimin başka meslektaşlarının "hekimliği ve uygulamalarıyla" ilgili olarak olumsuz düşündüklerini hakir ya da küçük gördüklerini, hatta kınadıklarını biliyorum. Üstelik bunları sıklıkla başta hastalar olmak üzere çevrelerindeki kişilere de söylüyorlar. Çeşitli değerlendirme ve yargılarını ifade ediyorlar. Bu değerlendirmelerin bir bölümünün haklı olduğunu da biliyorum. Ama yeminde söylenen ve yapılması önerilen bu değil. Dahası bu tutum hem yanlış hem de haksız.

Öncelikle bu değerlendirmelerin, öyle davrananlara, gerçek muhataplarına yani yanlış yapan hekimlere ve hekimleri denetlemek ve mesleki açıdan onları değerlendirmeye yetkili ve bununla görevli olan kuruma, yani hekimlerin meslek örgütüne iletilmesi gerekiyor.Ancak böyle davranıldığında Hipokrat Yemini'nin gereği yerine gelmiş olacaktır.

Ama böyle davranılmamaktadır ve bunun nedeni hekimlerin, aslında kendi yanlışlarının ortaya çıkmasını istememeleridir. Gerçekten de hekimler haklı bile olsa eleştirilmeye ve yanlışlarının söylenmesine tahammül edememektedirler.

Konuya hasta ya da hizmetten yararlanan açısından bakıldığında da bu "utancın yaratılması" bence önemlidir. Çünkü yapılan yanlışlar için önerilen ya da çeşitli kurallara bağlanmış yaptırımların hiç biri bu "utanç" kadar etkili değildir.

Çünkü yaptırımları düzenleyen yasaları hastalar değil, onlara da egemen olan "otorite" ve karar vericiler yapmaktadır. Dönemden döneme çeşitli etkenlere bağlı olarak bu yaptırımlar ağırlaşmakta ya da hafifleyebilmektedir. Diğer yandan objektif olarak bir yaptırım, ona neden olan fiili yapanı suçu işleyeni artık "suçlu" olmaktan çıkarır. Suçlu cezasını çekerek artık suçlu olmaktan çıkar. Oysa hekimlik uygulamasında yaptırım uygulansa bile o yanlışın etki ve sonuçları, ona maruz kalan tarafından yaşanmaya devam eder.

Bu uygulamayla ortaya çıkan "mağduriyetin tazmini" de bu tür davranışlardan kaçınmayı sağlama olasılığı olsa bile aslında bir yaptırım değildir. Günümüzde bu konuda gündeme getirilen "mesleki sorumluluk sigortası" veya çeşitli ülkelerde gördüğümüz gibi mağduriyetin tazmininin yanlışı yapan değil de devlet vb. çeşitli kurumlar tarafınsan üstlenilmesi nedeniyle de bunun da bir yaptırım olma özelliği ortadan kalkmıştır.

İnsanlar arasında "doğrudan cezalandırmayı" temel alan "kısas yaklaşımı" da insani ve uygar bir yaklaşım olmadığı için geriye yalnız "utanılacak bir davranışta bulunanın yaşamı boyunca yaşayacağı utanç duygusu" kalacaktır ve kalmalıdır.

Denetimin en doğru ve en kolay yolu kendi kendini denetlemektir. Bunu da işi ya da eylemi yaparken yapmak çok daha etkili ve önemlidir. Sağlık hizmeti birlikte verilen, yaşanan bir hizmettir ve aynı zamanda da bir ekip hizmetidir. Hasta ve yakınları bu ekibin temel unsurları arasında görülmeli ve söz ettiğim "özdenetim"e etkin olarak katılmalıdırlar. Başlangıcı hem hekim ve sağlıkçılar, hem de buna alışkın olmadıkları için hasta ve yakınları tarafından çok kolay olmayacaktır. Ama gerek sonuçları gerekse sürecin kendisi açısından, en az zararın ortaya çıktığı dolayısıyla en az bedelin ödendiği yöntem bu olacaktır.

Bu yöntem pek çok biçimde uygulanabilir ve gerçekleştirilebilir. Bir "değerlendirme kutusuna" görüş bildiren küçük notlar atmaktan, belirli aralıklarla sağlıkçıların, hasta ve yakınlarının hep birlikte katılacağı değerlendirme toplantılar düzenlemek, çeşitli anketler uygulamak denenmiş biçimlerdir. Ama "eksik ya da yanlışı", uygun ve rencide etmeyen bir dille ve dostça yaşandığı anda ifade etmek, çok zor olsa da belki de en güzelidir.

Eğer bunu hep birlikte yapabilirsek "utanacak" hekim sayısı da "utanılması" gereken olgu ya da durum sayısı da çok azalacaktır.

12 Ekim 2010 Salı

1. "Kapıyı çalınız ve giriniz"


İbadet yerlerinin kapısı kapalı olmaz. Çünkü inananların her zaman tanrıya yakın olmak ve yakarmak isteyebilirler ve buna bir sınır konamaz.Bunun gibi kamuya her an hizmet adliye, itfaiye, kolluk ve güvenlik güçlerinin hizmet verdiği yerler de sürekli açık olmak zorundadır. En az bunlar kadar önemli bir başka kurum sağlık hizmeti verilen yerlerdir. Günümüzde bu kurumların hepsi sürekli açık değildir. Vardiyalı çalışanlar veya nöbetçi bulunduran kurumlar gündüz ve gece hizmet verirler.

Bilir misiniz size daha önce anlattığım sağlık ocaklarında da hizmet "24 saattir". Bu kural genellikle kırsal kesimde uygulanmıştır. Ama uygulanmıştır. Çünkü "birinci basamak hizmetin" temel unsurlarından birisidir süreklilik. Anlaşıldığı kadarıyla Fransa’da da öyle.

İnsanlara sağlık hizmeti verilen tüm kurumların kapıları hep açık ve içinde her zaman birileri olmalı.

Bunları "Sachs'ın Hastalığı" kitabının hemen girişindeki Dr. Bruno Sachs'ın muayenehanesinin anlatıldığı ilk bölümde yer alan ve yazımın başında tırnak içinde verdiğim sözlere değinmek için yazdım.

"Neden böyle bir muayenehane tanımlanıyor" diye düşündüm. Sachs çok haklı.

Onun çalıştığı yer, yani muayenehanesi herkese açık bir yer olmalı. Kimse hiçbir ön koşul aranmadan oraya girebilmeli. Çünkü sağlık gereksinimi başka bir şeye benzemez.

O bir hak: Gereksinildiği anda hizmete ulaşılabilmeli, bu gereksinim karşılanabilmeli ve bunun gereği olan hizmetlerden yararlanılabilmeli.

Bunu hep birlikte verdiğimiz vergilerle oluşturduğumuz "kaynak"tan, ayrımsız herkese eşit bir şekilde hizmet etsin diye kurduğumuz "devlet" sağlar. Sağlamalı; varlık nedeni bu çünkü. Bunu oluşturmak ve onun sürmesini sağlamak bizlerin "yurttaş", devleti işletenlerin de "hizmet veren" olarak, doğrudan bizler tarafından kağıda dökülmese de, karşılıklı olarak yaptığımız bir "sözleşme"nin gereğidir. Bu sözleşme 200 yıldan uzun bir süredir yürürlüktedir.

Teker teker kendi başımıza elde edemeyeceğimiz, sağlayamayacağımız iş ve hizmetleri bu biçimde ortak davranarak sağlarız. Kendine özgü bir "organizasyon" olarak "toplum olmak" bu anlama gelir.

Sağlık hizmeti veren birimlerde hizmet veren kişiler, "hekimliğin özü itibariyle" böyle olduğunu bilerek bu mesleğini seçerler. Öğrenim aşamalarında bunun bu denli ayrımında olmasalar da zaman içinde böyle olduğunu görüp anlarlar. Ama daha iyisi bu düşüncenin daha okul sıralarında aktarılması ve uygulamasının da gösterilmesi gereklidir. Çünkü onun bile kendi içinde işin değişik yanlarıyla uğraşan uzmanlık alanları vardır ve bir hekim bu bağlamda kendi seçimini kendisi yapabilmelidir.

"Doğrudan hizmet" etmeyi seçenler bu kurala uymak zorunda olmalıdırlar. Aklı ve duyguları buna uygun olmayanlar ya başka meslekler bulmalı, ya da bu tür bir hizmetin dışındaki alanlarda, örneğin eğitici, araştırmacı olarak çalışmalıdırlar.

Bunun kitabının hemen başında tanımlanmasının bence önemli bir nedeni de hasta ya da hizmetten yararlanan ile hekim yani hizmeti sunan arasındaki "güven duygusu"nun yaratılmasıdır.

"Hekim seçme hakkı" hasta haklarının temel unsurlarından birisidir. Bir hasta bir hekime kendisi seçerek gidiyorsa zaten bir "güven" oluşmuş demektir. Ama zorunlu olarak başvurduğunda bir "asgari gerekliliklerin sağlanacağından" emin, dolayısıyla ona karşı bir "güven" duygusuna sahip olduğunu belirtmiş olur.

"Güven duygusu" karşılıklıdır. Size güvenmeyen bir insana güvenmezsiniz. Ya da sizin güvenmediğiniz bir insanın da size güven duyması çok olanaklı değildir.

Hasta güvendiği Dr. Sachs'a gittiğinde daha kapıdan girerken bu güvenine karşılık bulduğunu içinde duyumsayabiliyor. Çünkü Dr. Sachs'ın muayenehanesinin kapısı içerde doktor yokken de açıktır ve girip onu beklemek olasıdır. Çünkü Dr. Sachs kendisine güvenerek kapısına gelen her hastasına güven duyduğunu belirterek onunla hasta-hekim ilişkisine girmektedir.

Sağlık kurumlarının kapıları açık olmalıdır. "Yanlışlar" kapalı kapıların önünde başlar ve genellikle de "kapalı" kapıların arkasında yapılır. Kapısı açık olan kurumlarda bu bilindiği için her şey açık seçiktir ve açık olmak verilen hizmetin "iyi ve yanlışsız olmasını" sağlayan önemli bir unsurdur. Açıklığın olduğu yerde kontrol ve denetim süreklidir.

"İyi günler baylar bayanlar.."

Kapının açık olduğu yerlerde "insanlar da birbirlerine açıktır". İlişki daha kolay kurulabilir. Kapıyı tıklayarak, "giriniz" sözünü işittikten sonra girdiğiniz yerlerde, size "giriniz" diyen daha baştan üstünlüğünü hem tavır ve hem de sözel olarak ortaya koymuştur. Orada bir "aslık üstlük" yani" egemenlik" ilişkisi söz konusu olur hemen.

Oysa kapısı açık olan yerlerde herkes olabildiğince "eşit ve aynı"dır. Orada bir "merhaba" sözü ile ilişki başlayabilir.

Bu işin kamusal yanıdır. Ama en az onun kadar önemli bir nokta da "kişisel" tutumdur.

Birey olmadan bireyci olmanın, beni merkeze alıp dünyanın kendi etrafında döndüğünü sanmanın, kendi dışındaki herkesi yok saymanın en tipik göstergelerinden birisi bence herhangi birini görünce yapılan uygar insan davranışlarından biri olan "selamlama" eylemini yapmamaktır.

Kuşkusuz bu bir gelişme ve kültür sorunudur. Ya çocuklukta öğrenilir ve alışılır, ya da insan düşünür, bunu bilincine çıkarır, kendisini zorlar ve sonra kendiliğinden bir davranış haline getirir. Bu süreç aslında "insan"a doğru evrimleşmenin aşamalarından birisidir.

Genel insan ilişkilerinde de önemli olan "selamlaşma" eylemi, sağlık hizmetlerinde başka bir anlama bürünür. Orada yapılan ve algılanan sadece selamlaşma değildir. Sıcak olması beklenen bir ilişkinin ilk anıdır. Bir beklentinin yanıtlanmasıdır. Hemen yakındaki bir geleceğin kestirilmesidir. Her şeyin iyi olacağını garantileyen bir simge bir işarettir aynı zamanda. Tüm bunlar "güveni" oluşturan en önemli unsurlardır. Yapılmadığında tam zıddı anlaşılır, anlaşılmalıdır. Başka bir anlamı yoktur.

Bunu daha önce olağan bir davranış haline getirmeyenler için en azından "temel tıp eğitimi" sırasında öğrenmeleri gereklidir. Eğer o zaman öğrenemezlerse onlara yaşam "başka bir şekilde" öğretir ve bedeli de "daha büyük ve daha acıtıcı" olur.

Bu süreçte öğrenilirken yine "hekim hasta ilişkisi" söz konusudur, ama öğrenen ve öğreten yer değişmiştir. Bir rahatsızlık doğar karşılıklı olarak. Yatağının kenarına gelen doktorun "günaydın" demeden sorununa yönelmesini bir hasta "iyi gitmeyen", belki de "yaşamımıza mâl olacak" bir durumun işareti olarak algılar. "Düş kırıklığı yaşar ve umutsuzluğa kapılır". Hekimin iyi ve doğru olarak yaptığı şeyler de umduğu sonuçları vermez, çünkü bu süreç iki tarafın da bilerek isteyerek, umut ederek "katıldığı" bir süreçtir, birisi orada olmadı mı, gereken katılımı sağlamadı mı istenen sonuca ulaşılamaz. Hekim sonunda bunu öğrenir, "selamlaşmanın önem ve anlamını" kavrar ama bu hem ona hem de hizmet verdiği kişinin ödediği bir bedelle sağlanır.

Dr. Bruno Sachs muayenehanesine girdiğinde de, devamlı izledikleri, olası hastaları, komşuları ve ilişkide olduğu herkesle her karşılaşmalarında selamlaşıyor. Bu selamlaşmanın herkes açısından farklı bir anlamı var.

Dr. Sachs da bunların ayrımında ve selamlaşmanın ardından kurduğu ilişkide buna özen gösteriyor. Bir de yüzüne gerçekten içten bir gülümseme kattığında, hava ne kadar soğuk olursa olsun bir sıcaklık, durum ne kadar kötü olursa olsun bir iyimserlik ortamı kaplıyor. Filmde de çok iyi bir şekilde verilen bu atmosfer romanda da aynen algılanıyor. Bence çok da öğretici bir şekilde ifade ediliyor.

Gündelik yaşamımızdaki olumsuzlukların etkisiyle her an mutlu ve mutluluk dağıtan, iyi ve iyimserlik yayan bir davranış içinde olamayabiliriz. Bir dolu sorunun yaşandığı bir ülkede ve dünyada bunları algılamayıp etkilenmemek ancak vurdumduymazların ya da aklı yerinde olmayanların tavrı olabilir.

Onun için çok kolay değildir, bunca olumsuzluktan etkilenirken bunu bir şekilde dışa vurmamak. Ama hastalarımız tüm bu olumsuzluklara ek olarak bedenleri ve sağlıklarıyla ilgili başka ek olumsuzluklar yaşamaktadırlar. İşte bizim nasıl olmamızı ve nasıl davranmamızı belirleyen kritik nokta budur.

Elbette birçokları "dünyanın kötü" olduğunu düşünür.Elbette çok fazla sorun vardır bu dünyada. Gücümüz hepsini hemen çözmeye de yetmez. Dahası bunlara ek olarak hastanın bir sorunu vardır. Ona göre onun sorunu da çok acildir. Onu çözebilecek tek kişi de başvurduğu hekimdir. İşte sıfır ya da başlangıç noktası budur.

Dolayısıyla bu sıfır noktasını eksiye çekecek ek olumsuzlukları bir yana koymak ve böyle olduğunu göstermek gerekir. Bir "günaydın" ya da günün saatine göre seçilmiş başka bir sıcak selamlama sözü o sıfır noktasının nerede konumlandığını göstergesidir.

Kuşkusuz bu yeterli değildir. Bir hekim her an görev başındadır. Dolayısıyla iyi bir hekimin bu tavrı her an ve herkese karşı gösterebilen hekim olduğunu düşünüyorum.

Kuşkusuz bunu hizmetten yararlanan da yapabilir, oluşturabilir ya da sağlayabilir. Ama bunu temel kabul etmek ve böyle olmasını istemek zaten en azından sağlıklılık ve kaygı anlamındaki "mevcut bir eşitsizliği" daha da büyütmek anlamına gelecektir. "Gülümseyerek dudaklardan dökülen, sıcak bir merhaba"ya hastanın ve onun yakınını daha çok gereksinimi vardır; hekime güvenebilmek ve işin sonunun iyi olacağı umudunu korumak için.

"MERHABA".

NOT:(Sachs'ın Hastalığı bir hekimi ve hastalarla ilişkisini anlattığı için ve oradan çıkarak bunları yazdığım için özneyi hep "hekim" olarak ifade ediyorum. Ancak aslında sağlık hizmeti verenlerin tümü için benzer düşüncelere sahibim. Ben sağlık hizmetini bir ekip hizmeti olarak görüyorum ve böyle kurgulayarak bir ayrım yapmadan düşüncelerimi bu ekibin tüm üyelerini kapsayacak şekilde belirtiyorum.)



 

11 Ekim 2010 Pazartesi

2. "Sizin için ne yapabilirim?"


Sanal bir diyalog:

- "Sizin için ne yapabilirim?"

- "Birçok şey. Ama önce zarar verme!.."

Keşke her hastayla karşılaştığımızda bu sözleri karşılıklı olarak söyleyebilsek.

Geleneksel tıp öğretisi ve uygulaması bilgi ve olanaklarıyla donanmış hekimi, tanrısal güçlere sahip olduğu düşüncesini de muhafaza ederek yukarılarda bir yerlere oturtur. Hasta da onun karşısında ve aşağılarda bir yerdedir. Çok uzun yıllar geçerli olan ve hekimlerin de genellikle "severek, isteyerek" benimsediği, adına "babacı (paternalist) hekimlik" denilen bu geleneksel tavır, bugün artık yanlışlığı ortaya konulmuş bir ilişki biçimidir.

Oysa bizim ülkemizde pek çok kurumda hâlâ geçerlidir. Farklı davranışlar ya da eleştiriler ise önce yöneticiler, sonra hekimler, hatta bazı yerlerde "kendiyle ilgili kararları bile başkalarının vermesine izin veren, itaatkârlığı, boyun eğmeyi değişmez bir karakter" olarak benimsemiş hastalar tarafından tepkiyle karşılanmaktadır.

Yukarıdaki diyalog bir "hizmet"i, "servis"i anlatmaktadır. Birisi başkası için yapabileceği çok şeyin içinden "bir şey yapacak" ve ama öncelikle "zarar vermeyecek".

Bu da, sağlık hizmetini anlatabilecek ve tam olarak verilmesini sağlayacak bir ilişki değildir. Bir şeylerin eksikliğini görebiliriz. "Hastayla hekimi karşı karşıya değil yan yana ve bir işbirliği içinde" olacakları bir ilişki tarif edebilirsek durumu daha iyi anlatmış oluruz. Aslında sonuç alıcı olan da budur.

Bence bu eksiğin tamamlayıcısı, bir "duygu bağı"dır. En azından fizik duruma eşlik eden duyguların "anlaşılması ve paylaşılması"dır. Sachs'ın hastalığı kitabında geçen Dr. Bruno'nun ağzından çıkan şu sözler kanımca bilinçli olarak bunu anlatmak için konulmuştur:

-"Evet, bu çok acı verici olmalı."

Hekime başvuran hastaların çoğunun bir yerleri acıyor ya da ağrıyordur. Bedeninde hoş olmayan duygular yaratan ve onu rahatsız eden bir şeyler vardır. Hekime gelmesinin nedeni onu bulup ortadan kaldırmak, dindirmek ya da azaltmaktır. Bunu kendi başına sağlayabildiği sürece hekime gelmeyecektir. Hekim de onun bu yakınmasını kendi başına kaldıramaz. Bu ancak birlikte ve beraberce üstesinden gelinebilecek bir durumdur.

Bir hekim bedeninin bir yeri ağrıyan hastayı anlayabilmelidir. Hastanın ağrısını o sırada hekim hissetmemektedir. Buna olanak yoktur. O yalnız ağrının ne olduğunu bilir. O sırada o bildiğinin hastada bulunduğunu fark eder, anlar, bilir ve paylaşır.

Şimdilerde bu durum "empati" ya da "empati yapmak" diye adlandırılıyor. Bu adlan-dırma onu önceden olmayan, mutlaka olması gerekmeyen, ek, yeni bir şeymiş görüntüsü veriyor. Oysa bu doğru değil. Ona "empati" demeden önce de iyi hekimlerin bildiği ve uyguladıkları bir şeydi bu. Çoğu zaman onun hizmetinden yararlananlar bunu fark etmezler ve bilmezlerdi. Ama bir sözcük ya da kavram olarak dağarcığımızda yer aldığından beri, artık hastalar ve yakınları olarak da biliyoruz.

Birlikte davranabilmek, sorunu çözebilmek için önce hastanın bu yakınmasının ve rahatsızlığının hekim tarafından da "doğru algılanması ve anlaşılması" gerekir. Bu hizmette "birlikte davranma"yı sağlayan en önemli unsurlardan birisi budur: "Aynı duygu ve düşünceyle aynı hedefe yönelebilmek". Buna "ekip ruhu" derler profesyoneller. Aslında sağlık hizmetinin "bir ekip tarafından verildiği" yerlerde hekimler bunu kabul ederler ve olmasını isterler. Çünkü ekip olmak demek ekipteki insanların sayısının basit toplamından daha fazlası olmaktır.

Bu gerçekliği anlamadan yapılacak her şey hekimi bir "çamaşır makinesi tamircisi" konumuna yani bir "teknisyen" yapar. Sağlık hizmeti bozulanın tamir edildiği "mekanik" bir hizmet değildir ve olmamalıdır. Onun faklılığı herkes tarafından çok iyi algılanmalıdır.

Bu gerçekleri bilerek başlandığında muayene süreci "başka bir şekilde" yaşanır. Hastaya muayene için dokunulacaksa, doktorun elinin "sıcaklığı, temizliği, yumuşaklığı" önemli hale gelir ve bunlar sağlandıktan sonra dokunulur.

Hekim, beş duyusuna altıncısını ve yüreğini ekleyerek, aklını kullanarak, tüm bilgi ve deneyiminden yararlanarak hastaya yaklaşır, kendine gereken verileri hastadan almaya toplamaya ve sorunu anlamaya çalışır.

Eli, gözü, kulağı, burnu ve ağzı farklı bir biçimde işlerken buna hastanın katacakları da eklenir. O şu anı anlayacak verilere sahiptir. Ama hiçbir süreç öncesiz ve sonrasız değildir. Dolayısıyla bu süreci "birlikte ve ortak yaşamak" gereklidir.

Her ilişkinin de şöyle ya da böyle bir "duygu" boyutu vardır. Duygu kendini en kolay biçimde herhangi bir davranış sırasında gösterir. Hasta muayene sırasında zaten duygularını ortaya koymaktadır. Acısını, ağrısını, umudunu ve güvenini yansıtan işaretleri açıkça ortaya koymaktadır. Hekim de aynısını yapmalıdır. Onun muayeneyi yaparken verdiği işaretler ve hastanın ondan alacağı sinyallerle onun duyguları da hasta tarafından algılanır. Ancak böylelikle hasta hekim arasında kurulan ilişki gelişir, onları bir ekibin içindeki insanlar haline getirir ve istenen özlenen sonuca varılmasını sağlar.

"Hastayı iyi eden hekimin iyiliğidir" denir. Bu çok doğrudur, ama iyi olmak için önce kötüyü, acı vereni ve bütünüyle insanı fark edebilmek, algılamak gerekir. Bunların yapıldığı bir hasta hekim ilişkisi hekimin de "iyi" olmasını sağlar.

Bir hekimin mesleki motivasyonunu sağlayan başat unsurlar, unvan, makam ve para değildir aslında. Bunların hepsini sağlamış ama mesleki motivasyonu yetersiz birçok hekim vardır ortalıkta dolaşan. Onlar kendilerine hastaların gelmemesini isterler. İşleri bitince çalışma ortamlarından "kaçar" gibi çıkarlar. Kendileri, çevreleri ve hastalarıyla barışık değildirler. Sürekli yakınırlar, yorgunluktan söz ederler. Tıp fakültesi bitirip bir "diploma" almış olmalarına karşın aslında bir "hekim" değildirler, olamamışlardır.

Hekim olmak için insanların acısını, ağrısını anlayıp, onun için bir şeyler yapılabileceğini düşünmek, hissetmek ve o her neyse onu bulup ortadan kaldırmak, en azından acıyı ve ağrıyı ortadan kaldırmayı istemek ve bunu sağlayacak bilgiye sahip olmak, sonra da bunu yapmak gerekir.

Hekimliği sürdürmenin tek ama tek nedeni bundan alınan "doyum ve mutluluk"tur. Diğer unsurlar ancak onun tamamlayıcısı olabilir. Doğrusu hasta acısından ve sorunundan kurtulduğunda zaten verebileceğini bize verecektir. Aslına bakılırken, hekimin hekim olma sürecinde bunları zaten vermiştir. Onun okuduğu okulun, ona hekimliği öğretenleri, onun öğrendiği bilginin kaynağı hep onlar, yani insandır, bu hizmetten yararlanandır.

Hiçbir anne baba kendi çocuğuna "doktor olması" için bir tıp fakültesi oluşturamaz. Hiçbir insan "hekim"olana kadar geçen süredeki tüm gereksinimlerini kendisi üreterek, kendisi sağlayarak varolamaz. Ona hep birileri doğrudan ya da dolaylı olarak katkıda bulunmuş, destek olmuş ve onun bu noktaya gelmesinde katkıda bulunmuştur.

Evet bunların hepsinin karşılığını maddi olarak o ve anne babası ödemiş olabilir. Bu onlara borcunun bittiği anlamına gelmez. Hepsinin karşılığı hatta fazlası ödenmiş olsa bile borçludur. Bu borcu hekim olmakla kendisi kabul etmiştir. Elbette öğrendiklerini uygularken bunlar için harcadığı emeğin karşılığını alacaktır. İşte o karşılık aslında söz ettiğimiz "doyum ve mutluluk"tur. Bunun dışındakiler ancak işin "maddi" anlamdaki karşılığı kadar olmalıdır.

İyi olmak ve sağlıklılık halini sürdürmek herkesin bir insan olarak hakkıdır.

Hastanın bu durumunu sürdürmesine yardımcı olduklarında elbette her hekim hakkı olanı alacaktır.

Bu kimi kere bir "gülen bakışla bir teşekkür"dür. Bunun ölçülebilir bir maddi değeri olabilir mi? "Gülen bir bakışın eşlik ettiği içten bir teşekkür"ün karşılığı "para" ile ölçülebilir mi?

Bernard Shaw "her şeyin bir fiyatı vardır" derken aslında Oscar Wilde'in söylediği "günümüzde insanlar her şeyin fiyatını biliyorlar, fakat hiçbir şeyin değerini bilmiyorlar" sözünü başka bir biçimde söylemiş ve aslında içinde bulunduğumuz sisteme bir eleştiride bulunmuş olmuyor muydu?

10 Ekim 2010 Pazar

3. Klinik Muayenenin önemi



"Martin Winkler" kitabının başlangıç bölümlerinin birinde tıpkı hekimlerin tıp fakültesinin 3. sınıfından sonra hemen hiç ellerinden düşürmedikleri "muayene(prepödetik) el kitabı"nda olduğu gibi bir hekimin bir hastasını muayene ederken yaptığı herşey öykülendirilerek ama ayrıntılarıyla anlatıyor.

Bu bölümü okurken birden yıllar öncesine, öğrencilik günlerine gittim.

İstanbul Tıp Fakültesi (Çapa) Dahiliye Kliniği'nde her ikisi de bugün yaşamda olmayan Ercüment hoca ile Cihat hocanın bu dersi, dolayısıyla hasta muayenesini bize öğretmek için, kimi kere çok ama çok zorlayarak nasıl gayret ettiklerini anımsadım.

Bizim için sabahın köründe okula gelirlerdi. Sabahları saat 07.00'de yoklama yapılıp, mesai başlamadan derse başlanması çok zorumuza giderdi. Onları öğrenciyi anlamayan, antidemokratik davranan, hocalar sayardık, kızardık onlara. Yoklama korkusu baskın çıkardı ve giderdik. Çok zordu, öğrenmesi, akılda tutması ve yapması. Ama "hekimlik mesleği"nin ancak böyle öğrenileceğini o zaman öğrendim. Çok uğraştılar ama temel hasta muayenesi hem teorik hem de pratik yanıyla çok güzel bir şekilde öğrettiler.

Bir hekim herhangi bir dalda uzman olabilir; ama hekimliğinin temeli bence budur. Bunu iyi bilmiyorsa, gerektiği şekilde yapamıyorsa ya da yapmıyorsa, kendi alanında isterse dünyanın bir numarası olsun bence hekim değildir. Farkı bu muayenedeki yaklaşım yaratır.

Bu yazıları okuyan, hekim ya da sağlıkçı olmayan insanlara sesleniyorum. Eğer “Sachs’ın Hastalığı” kitabını okuduysanız ya da bu kitaba sahipseniz bir daha açın ve bu bölümü ezberleyene kadar defalarca okuyun. Çünkü hastayı muayene etmek hastayla kurulacak olumlu bir ilişkinin en temel araçlarından birisidir aynı zamanda.

Muayenenin evrelerinin, olmazsa olmazlarının ne olduğunu oradan iyice öğrenin. Hatta size bu muayene biçimlerine hekimlerin verdikleri adları da açıklayarak anlatayım:

Hastanın şikayetinin sorulması, o şikayetinin ve hastanın sağlığıyla ilgili geçmişe yönelik öyküsünü almaya "anamnez almak" deniyor. Bu sırada kurulacak sözel ilişki ve hastanın kendisini ifade etmesine olanak tanınması hastanın sadece bir hasta değil aynı zamanda bir insan olduğunu göstermek, anlatmak açısından önemlidir. Hasta hekim tarafından böyle görüldüğünü anladığında tüm bu sürecin olumlu bir şekilde sonuçlanacağı düşüncesine varacaktır.

Bunların hasta dosyası ya da kartına kaydedilmesi ayrı bir önem taşımaktadır. Özellikle izleme ve hastalığın gidişini gösterme bakımından çok yararlıdır ve olabilecek en ayrıntılı bir şekilde ve aksatmadan, dahası bir düzen ve sıra dahilinde mutlaka yapılmalıdır.

Hastanın "protokol defteri" denilen muayene kayıt defterine kaydedilmesi ve oraya bazı önemli notların konulması önemlidir ama yeterli değildir. Hastanın hatta hasta da olmak gerekmez her insanın sağlık geçmişinin yer aldığı bir "kişisel sağlık kartı/dosyası" mutlaka olmalıdır. Daha önce söz ettiğimiz "sağlık ocakları"nda bu kartına adı "kişisel sağlık fişi"dir. Onun üzerinde kişinin doğumundan ölümüne her türlü kayıt yer almaktadır.

Günümüzde bu bilgilerin bilgisayar kaydı yapılmaktadır. Ancak elektronik ortam hem "muhafaza" hem "mahremiyet", hem de sonrasında yapılabilecek "gerçek dışı değişiklikler" bakımından güvenli değildir. Bu bakımdan eğer bu biçimde bir kayıt yapılmışsa hastaların böyle kayıt tutan kurumlardan gerekirse bedelini ödeyerek tıbbi bilgi ve kayıtlarının bir "kopyasını ya da elektronik çıktılarını istemeleri bir haktır" ve yerine getirilmelidir.

Bunlardan sonra muayeneye başlanması gerekiyor.

Muayene yapılırken hastanın mümkün olduğunca soyunması gerekli ve yararlıdır. Eğer istiyorsa muayene sırasında engel olmayacak tek kullanımlık "önlük benzeri" muayene giysileri talep edilebilir. Ya da bunun temizliğinden emin olamayan titiz hastalar kendilerine ait bu tür bir rahat, bol, temiz bir tek parçalı giysiyi muayene yapılan yere götürmelidirler. Soyunma işleminin ayrı bir bölmede ya da bir paravanın arkasında yapılmasında yarar vardır. Ayrıca muayenenin yapıldığı yerde ortam ısısının da buna uygun olması gereklidir. Tabii aydınlatmanın da; çünkü o da her şeyin açık, net ve doğru görülmesini sağlayacaktır.

Muayene için hastanın bunun gerekli olduğunu anlaması ve onay verdiğini göstermesi gereklidir. O nedenle her muayeneden önce "muayeneyle ilgili gereklilik, muayenenin nasıl yapılacağı ve neleri içereceği hastaya anlatılmalı ve hasta aydınlatılmalı, sonrasında da izni ve onamı alınmalıdır".

Hastanın muayene odasına girmesinin burada yapılacak temel işlemleri kabul ettiği anlamına geldiği iddia edilse de, bu işlemlerle ilgili bilgisinin olmayabileceği düşünülerek bu bilgilendirme mutlaka yapılmalıdır. Hastayı istemi ve rızası dışında muayene etmek de etik yönden de hukuki açıdan da yanlış bir uygulama olacaktır.

Kadın hastalar eğer hekimin yardımcısı bir hemşire yoksa bizim ülkemizde yanında soyunmaktan utanmayacakları bir yakınlarıyla birlikte muayeneye olmaları onları rahatlatacaktır. Eğer bunu hekim önermemişse, hasta veya yakınının bunu talep etmesi uygun olacaktır. Eğer hekimle daha önceden bir tanışıklık dolayısıyla "güven ve rahatlık" söz konusuysa buna gerek olmayabilir.

Muayeneye başlamadan önce hekimin muayene yerinin ve kullanılan araç gerecin "temiz ve mikroptan arındırılmış" olduğunu göstermesi, hissettirmesi önemlidir. Bu amaçla muayene yatağının üzerindeki örtünün "tek kullanımlık"(disposibl) olması, muayene kullanılan "dil basacağı" (abeslang)nın yine "tek kullanımlık" olması ve steril paketinden paketi açarak alınması, yine muayene sırasında kullanılan diğer araç gerecin temizliğini gösterir işaretlerin olmasında muayene işleminin sağlıklılığı açısından yarar vardır.

Bu nedenle kitapta anlatıldığı üzere "hekimin muayeneden önce hastanın yanında ellerini yıkaması, kurulaması ve ısıtması" önemlidir.

Muayene sırasında genellikle ilk yapılan şey, halk arasında "tansiyona bakmak" denilen "atardamarlardaki (arter) kanın basıncı"nın yani kalbin basınç kuvvetinin ölçülmesi ve başta mikrobik hastalıklar olmak üzere bir çok hastalık konusunda çok önemli bir veri sağlayan vücut ısısının, dil altına konulan bir "derece" ile ölçülmesidir. Sırası böyle olmayabilir ama hastanın yaşı kaç olursa olsun bunlar mutlaka yapılmalıdır. Günümüzde bu işlemler sağlık ekibinin içinde yer alan, adına "hemşire" denilen görevli tarafından "muayene öncesinde" yapılmaktadır.

Bu uygulamanın bazı yararları olmakla birlikte, hastalar açısından değerlendirildiğinde hekimle kurulan ilk ilişkinin olumluluğu ve yukarıda söz ettiğimiz güvenin ve hatta rahatlığın sağlanması bakımından daha önemli olabilir.

Hekim muayenesine başlarken genellikle "tanışma ya da el sıkışma" sırasında muayene ettiği kişinin nabzını da tutar. Kalbin dakikadaki atım hızı anlamına gelen "nabız sayısı ve ritmi" hekimin hastanın bileğini tutarak yaptığı muayenenin adıdır ve bir çok anlam taşımaktadır.

Bundan sonra bedenin ve nefes almak gibi yaşamsal eylemlerin "gözle bakarak" muayenesi yapılmalıdır. Bunun tıbbi adı "inspeksiyon"dur. Aslında deneyimli hekimler hastaları kapıdan girdikten sonra bu "gözle bakma" muayenesini sürekli yaparlar ve bir çok bulguyu o sırada saptarlar. "Anlam çıkarmaya yönelik bu bakış" sırasında, hastanın bazı yakınmalarının ipuçları saptanacağı gibi, belki de hastanın farkına varmadığı bir çok sistemin olası so-runları bu sırada anlaşılır.

Dıştan genel bakış dışında yakınma yerinin mümkünse bir yardımcı araç kullanarak; örneğin ağız, boğaz için "dil basacağı ve ışık", derideki bazı bulgular için "büyüteç", yine derideki çeşitli bulgular için "saydam baskılar", daha zor ulaşılan yerler ve göz için için "özel elektrikli ya da elektronik araçlar" (örneğin oftalmoskop) kullanılabilir.

Daha sonra her hekimin sırasını kendisine göre belirlediği "dinleme aleti"(stetoskop) ile "kalp (göğüs), solunum (göğüs ve sırt) ve batın (karın) seslerini dinleme işlemi" (oskültasyon), muayene edilen yere el ve parmaklarla dokunarak ve bastırarak yapılan "elle muayene işlemi" (palpasyon) ve son olarak bir eli bedenin muayene edilecek ve altında "boşluk ya da bir kitle olan" yerine koyup diğer elin bir ya da birkaç parmağıyla elin üzerine vurup "çıkan sesi ve yansımasını dinleme işlemi"(perküsyon), sonrasında hareketimizi sağlayan eklemlerin, kol ve bacaklarımızın, ayrı ayrı ve dikkatle muayeneleri hastanın yakınması ne olursa olsun tam bir muayenenin olmazsa olmaz unsurlarıdır.

Muayene sırasında hastaya dokunarak kurulacak ilişki de en başta onun en azından bilinç altındaki "dokunulmaması gereken bir hasta" olduğu yolundaki düşünceyi giderecektir.

Tam bir klinik muayene hastanın "tepeden tırnağa" muayene edildiği izlenimini vererek de olası başka-gizli hastalıkları olmadığı düşüncesinin uyanmasını sağlayacaktır. Bunun ötesinde kuşkusuz gerçekten birçok ciddi hastalığın erken tanısı dolayısıyla hastanın gecikme nedeniyle göreceği zararları ortadan kaldıracaktır.

Bunlardan herhangi biri yapılmadan bir muayene bitirilmişse o muayene "eksik bir muayene" sayılmalıdır. Ancak bu muayeneler aynı hekim tarafından çok yakında yapılmışsa ve herhangi bir olumsuzluk saptanmamışsa ve önceki muayeneden sonra bunlarla ilgili yeni bir yakınma yoksa yapılmaması hoş görülebilir.

Bunları benim öğrendiğim dönemin üzerinden 30 yıldan fazla zaman geçti. Ama çok değil 1-2 yıl öncesine kadar o zaman çalıştığım kuruluşa stajyer öğrenciler uygulama için geliyorlardı. Onlarla genel tıp ve kendi alanımla ilgili konuşuyordum. Hemen hiç biri hastayı ne genel, ne de yakınmasına göre özel olarak muayene etmeden, hastanın bir yakınmasına göre hemen çeşitli tetkiklere yöneliyorlardı.

Çoğunlukla hastayı muayene etmeyi düşünmüyorlardı bile. Bunun iki nedeni olduğunu düşünüyorum: İlki bence ne yazık ki yeterli bir şekilde "temel tıp eğitim" almıyorlar. Aşırı bir şekilde uzmanlaşmaya yöneliş, genel tıp bilgisinin öğrenilmesini ve öğretilmesini ortadan kaldırıyor. Sonunda bu bilgiler yalnız o alanın uzmanlarının bildiği bilgiler olarak kalıyor.

Oysa her hekim uzmanlık alanı ne olursa olsun önce "hekimdir ve genel tıp bilgisine en temel uygulamaları yapabilecek kadar bilgili, deneyimli ve hakim olmalıdır". Aslında bu da yetmez, uzmanlık alanıyla birlikte genel tıp bilgisini de güncelleştirmeli, yenilikleri öğrenmelidir.

İkincisi temel nedenin de "tıbbın ticarileşmesi" olduğunu düşünüyorum. Çünkü rutin olarak yapılan bu işlemlerden inanılmaz miktarlarda para kazanılıyor ve para kazandırılıyor. Tıp fakülteleri artık bilimi bulmaya ve öğretmeye değil, sağlık hizmeti vermeye ve bundan para kazanmaya programlanmış durumda. Tıp öğrencileri bu ortamda yetişiyorlar, sisteme uyuyorlar ve onlara öğretilenleri yapıyorlar.

Temel ve sistemik muayeneden sonra hastanın yakınmasına odaklaşan ek muayeneler ve gerekli ise incelemeler yapılmalıdır. Bu noktada da en önemli olan ilke gündeme gelir:

"Hasta hekim ilişkisinde en önemli kurallardan birisi 'önce ona zarar vermemek'tir."

"Zarar" kavramı en geniş anlamıyla alınmalıdır. Yapılan müdahale ve uygulamalarla doğrudan hastanın bedenine ya da kesesine zarar verilebileceği, bunların geç ya da uzak olumsuz etkilerinin olabileceği unutulmamalıdır.

Bilinir örnektir; eğer bir idrar tetkikiyle kanıtlanacak bir klinik tablo için kan tetkiki yapmak da yanlış, riskli ve dolayısıyla zararlı bir uygulamadır. Çünkü koldan ya da bacaktan bir damara girilerek oradan kan alınması "bir bedene yönelik girişim" olduğu için her girişimde söz konusu olan temel riskleri taşımaktadır.

Bu eylem sırasında olacak "yan etkiler ve olumsuzluklar" (komplikasyon) bir yana hiçbir olumsuzluk olmasa da cilt üzerinden damara yapılacak bu gereksiz müdahale hukuki olarak bir "haksız fiil"dir ve suç oluşturur.

Benzer olarak, gerekli olmayan bir "tomografi ya da MRI (Manyetik Trezonans Görüntülemesi) incelenmesi" sırasında hastanın 30-40 dakika kendisinde ciddi sıkıntı yaratacak "mezar" gibi kapalı bir mekanda yalnız kalması da başlı başına bir zarardır.

Ayrıca bu tetkiklerin sonuçları alınana kadar geçen zamanda hastanın beklerken düşündüklerinin verdiği sıkıntı da vardır. Çünkü istenen her tetkik bir hasta için hastalığının ciddiyetinin bir göstergesidir. Tüm bunlar ancak aydınlatılmış onam alındığı koşullarda yapılmalıdır. Ama ne yazık ki genellikle bu da yapılmamaktadır.

Herhangi bir laboratuar incelemesi ve tetkik ancak hastaya yararlı olacağı, bizim olası tanılar arasında ayırt edici ya da kesinleştirici etkisi olacağı zaman kullanılmalıdır. Her tür müdahale için olmazsa olmaz iki temel gereklilik vardır. Bunlardan birisi ondan hastanın bir yarar sağlayacak olması ya da olası bir olumsuzluğun öngörülerek engellenecek olması, ikincisi de bunun hastaya anlatılıp "bilgilendirilmiş rıza"(aydınlatılmış onam)ının alınarak yapılmasıdır.

Tabii ki bu işlem için gerekli koşul ve ortamın, gerekli donanımın bulunması, ayrıca onu yapmaya yetkili ve bilen bir sağlık elemanı tarafından yapılması bu işlemin gerçekleşmesini sağlayacak diğer unsurlardır.

Ayrıca gereksiz her tür incelemenin ve araştırmanın, ortak kaynaklardan zaman, emek ve para harcanarak yapıldığı unutulmamalıdır. Sağlık hizmetlerinin giderlerinin giderek büyümesinin temel nedenlerinden birisi budur. Bunu hasta çok istese bile onu bu işlemin neden gerekli olmadığı konusunda aydınlanması sağlanarak işlemin yapılmaması sağlanmalıdır.

Bu noktada hastanın da uygun göreceği bir başka hekimin görüşünün alınması (konsültasyon) gerekirse yapılmalı ama hasta istiyor ve hekim de bundan belirli kazanç elde ediyor diye gereksiz bir işlem, tetkik ve müdahalenin yapılması yalnız "etik bir kusur" değil aynı zamanda "yasal bir suçtur" da.. Hiç kimse bir suçun "faili, azmettirici ya da ortağı olmak" istemez. Söz konusu olan kendi canı da olsa.

Her baş ağrısında manyetik rezonans istenmemelidir. Ama her beyin tümörlü hastanın da bunun olası en erken tanısının konulmasını talep etmeye hakkı vardır.

İşte temel ayrım noktası hekimin muayene ile saptayabileceklerinin en sonuna kadar kullanılıp kullanılmadığıdır. Bunları yapabilen bir hekim hasta açısından bir güvencedir. O hekimin tüm muayeneler sonucunda bu olasılığı dışarıda bırakamadığı için manyetik rezonans ya da başka gelişmiş incelemeyi yapması ve hastayı bu kararına gerekçeleriyle dahil etmesi ve incelemenin yapılması hastanın hakkıdır. Bunların dışındaki bir tutum ise sonucu olumlu olsa bile önce bir hak ihlali, sonra da israftır.

Tüm bunları yapabilmek için yeterli zamanı ayırmak, bunu yapabilecek ortam, koşul ve olanaklara sahip olmak gereklidir. Zaman çok değerlidir. Her şeyi yeniden elde edebiliriz ama geçip giden bir zamanı yeniden yaşamak söz konusu değildir. Bu nedenle hem hasta ve ya-kınları açısından, hem de ona hizmet veren hekim ve sağlıkçı açısından bunun ortam, koşul ve olanaklarının yaratılması gerekir. Günümüzde bunun için bulunmuş en uygun ve en çok uygulanan yol bu zamanı tanımlamak ve bu konuda anlaşmaktır. Bunun adına "randevu vermek" ya da "randevulaşmak" diyoruz.

"Sachs’ın Hastalığı" kitabının "muayene" ile ilgili bölümünde bundan da söz ediliyor ve nasıl yapılması gerektiği not ediliyor. Üstelik randevuyu hekimin veriyor olması da kanımca özellikle kurgulanmış ve olması gereken bir durum. Kitapta olduğu gibi kimi gereksiz aramalarla karşılaşma olasılığı olsa da sorunun anlaşılması gerekli hazırlıkların yapılabilmesi bakı-mından da randevulaşma sırasında gerçekleşen bu diyalog oldukça önem taşımaktadır.

Hastanın "tam bir klinik ve sistemik muayenesi" çok önemlidir. Uygulama ve çalışma koşullarına ilişkin herhangi bir gerekçe ile ertelenmemeli, ısrarcı olmalı ve yapmaktan vazgeçmemelidir. Unutmayalım, hekim olmanın getirdiği çok büyük sorumluluklar vardır. Bu yalnız hastaya yönelik değil, aynı zamanda toplum sağlığına ve hekimlik mesleğine yönelik sorumluluktur.

Hekimlik için eskiden "iki tık tık, bir şık şık" yapılan iş denirdi, şimdi hastanın yüzüne bile bakmadan reçete verilmesi ya da onlarca tetkik istenen bir "yazıcılık" durumuna gelmesinin önüne geçecek tek uygulama Dr. Sach'sın "sizden, mümkünse soyunmanızı ve uzanmanızı rica edeceğim" sözünün her muayene de en az bir kere söylenmesi olacaktır.

Hasta kayıtları

Kitabın "Muayene" bölümünde de ortaya konulduğu gibi Dr. Bruno Sachs hastalarıyla ilgili olarak düzenli kayıtlar tutuyor. Bunlar hazır formlar değil. Boş kareli bir kağıda yazıyor. Birçok doktorunkinin tersine yazısı düzgün. (Neden doktorların yazısı kötü ve okunmaz bunu düşünelim ve belki başka bir yazıda tartışalım.) Özel kalemleri var. İyi yazması önemli olan kalemleri. Filmde de bunun özellikle altı çizilmişti.

Hastalarımızla ilgili kayıtları düzgün tutmak çok önemli. Yargıtay Emekli Üyesi Sevgili Çetin Aşçıoğlu bu kayıtları bir yargıcın kararının gerekçesine benzetir. Herhangi bir kararın gerekçeli olması gerektiğini söyler. Yargıcın kararının gerekçeli olmasının, onu sorumlu kıldığını gösterdiğini belirtir. Biz hekimler için de öyledir. Neyi, neden ve nasıl yaptığımızı, hastayla ilgili bulguları nasıl değerlendirip ne düşündüğümüzü o kayıtlar ortaya koyar.

Aslında bu kayıtlar yalnız bizim için değil hasta için de bir güvencedir. Çünkü bir hata yapılıp yapılmadığını bu kayıtlar ortaya koyar. Bu kayıtlara göre yanlışlar olabildiğince erken fark edilip gerekli değişiklikler yapılır.

Tuttuğumuz hasta kayıtları aynı zamanda hastalarındır. Bizler hekim olarak onları muhafaza ederiz. Eğer isterse o bilgileri görme, doğrulama, değiştirme ve bir örneğini isteme hakkı vardır. Her şeyden önce bunlar hastaya ait bilgileri içerir.

Ülkemizde halen yürürlükte olan "Hasta Hakları Yönetmeliği"nin 16. maddesi hekimin tuttuğu kayıtları ve dosyanın bir örneğini hastanın alabileceğini söyler. Çünkü onlar aslında ona aittir. Kopyası çıkarılabilir her şeyin, varsa ya da gerekiyorsa kopyasını çıkarma maliyetine katlanarak hastanın edinebileceği, dahası bu kayıtların üzerinde eğer yanlışlar varsa değişiklik talebinde bulunabileceğini belirtir.

Hasta ya da hekim olarak aslında pek de özen göstermediğimiz, hasta kayıtları ve dosyaları üzerinde kafa yormalı, iyice düşünmeliyiz.

Hastaya ve hastalığa ilişkin hekimin bulgu ve değerlendirmelerini içeren bu kayıtları tutmak neden önemlidir? Neden bu kayıtlar aynı zamanda hem hastalara aittir ama hekimler (sağlık kurumları) tarafından saklanır? Bunların doğru ve gerçek yanıtlarını bulup, bunu hem hasta hem de hekim olarak bilincimize çıkarmalı ve doğru tutulması için gereken özeni bir davranış haline dönüştürmeliyiz.

Eğer ülkemizde basamaklı sağlık sistemi gerçekleşmiş olsa, Dr. Sachs gibi belirli bir hasta grubundan sorumlu olsak, daha doğru bir deyimle sağlık ocakları ve sosyalizasyon sistemi bu ülkede uygulansa ne kadar iyi olurdu.

Ocaklardaki ev halkı tespit fişi ile birlikte kişisel sağlık fişlerinin bir arada kullanıldığı o doğru ve güzel sağlık hizmet modelini her yerde ve sürekli uygulayabilseydik keşke. O zaman herkesin tüm yaşamı ve sağlığıyla ilgili kayıtlar yaşam boyu en düzenli şekilde tutulmuş olurdu. Bir hekim gidip, yerine başka hekim gelse de hasta açısından bir şey fark etmezdi. Sağlığından sorumlu olduğu bireye hizmet vermekle yükümlü ama hiç tanımayan bir hekim de o kayıtlara bakarak onun "sağlık geçmişini" kolayca bilebilirdi.

O fiş ve kayıtların ne kadar işlevli ve yararlı olduğunu ben yaşayarak gördüm. Hekimlik yapmak gerçekten o zaman çok daha kolay. Hastaları birer numara olmaktan da, herhangi biri olmaktan da o kayıtlar kurtarır.

Tek başın çalışıldığında da başvuran her hastanın kayıt edildiği protokol defteri de hekimlerin mesleki pratiği açısından önemli bir yere sahiptir. Ama asıl önemli olan hastanın bireysel kayıtlarıdır. Ayaktan izlendiğinde de, bir sağlık kurumundan yatarak izlendiğinde de bu kayıtlar doğru ve düzgün tutulmalı, ihmal edilmemelidir. Hastaya yapılan her işlemle ilgili bilgilerin orada bulunması sağlanmalıdır.

Şimdi artık çalıştığımız yerlerde bilgisayarlar var. Kayıtlarımızı manyetik ortamlarda tutmaya başladık. Bunlar hem bizim çalışmamızı değerlendirmeye, hem de hastaların bu bilgilerinin her gerektiği yerde ulaşılmasına olanak tanıyor. Bu bilimsel ve teknolojik gelişmelerden yine hizmetten yararlananlar lehine yararlanılmalı, bu bilgilerin tıpkı bir "kredi kartı" gibi bir sistemle sürekli olarak hastanın yanında bulunmasını sağlayacak bir olanak hem bu bilgilere her zaman ve her yerde ulaşılmasını, hem de bilgilerin asıl sahibi ile onları saklayanın aynı kişi olmasını sağlayacaktır.

Kuşkusuz teknolojik olanakların ve elektronik ortamın doğuracağı, "mahremiyetin ihlâli", "bilgilerin çıkar amaçlı kullanılması" ve "bunların herhangi bir sorun durumunda geriye dönüp kolaylıkla değiştirilmesi" gibi sorunlar da vardır. Ama bunların hepsi çözümü olanaklı ve olası konulardır. Daha çok kafa yorarak bu tür sakıncaların giderilmesi gereklidir. Bunlar gerçekleşene kadar insanların "sağlıkla ilgili kayıtları" düzenli olarak yazılı biçimde tutma zorunluluğu ortadan kalkmayacaktır. Dolayısıyla nerede ve nasıl tutulsun, bu kayıtların tutulması ve sak-lanması hem hizmetten yararlananın hem de ona hizmet verenin sorumlu olduğu konulardan birisi olmalıdır.

Dr.Bruno Sachs'ın kayıtları keşke yayınlansa da bu söylediklerimi daha iyi anlayabilsek.

9 Ekim 2010 Cumartesi

4. Sağlık için doktora gitmek


Sağlığın tanımı yapılırken "hastalıktan arınmış" olmanın yetmeyeceği özellikle vurgulanır. Sağlık "tam iyilik hali"dir.

Peki "iyi olduğumuzda" sağlık hizmetine, hekime gereksinmemiz var mı?

Daha önce hiç bu soruyla karşılaşmamış insanlar "hayır, neden olsun ki" derler. Toplumun içindeki pek çok insan da "iyi olunduğunda" hekime herhangi bir gereksinme duyulmayacağını düşünür. Dahası bunu bir "ata" sözüyle de ifade eder ve "Allah kimseyi hekime de hakime de düşürmesin" der.

Çünkü hekim ile hastalık "özdeş" sayılır.

Onlar gibi düşünen hekimlerin de olduğunu ne yazık ki biliyorum. Dahası bunu savunanlar hiç de az sayıda değil. Hekimliğin ancak hastalık halinde uygulanan bir meslek olduğunu düşünürler.

Günümüzde böyle değildir. Çünkü "iyilik halinin yitirilmemesi onun yeniden kazanılmasından daha önemli, daha anlamlı, daha doğru ve daha az maliyetli"dir. Bunun için sağlığı korumak ve hastalıkları önlemek hekimlerin ilk ve en temel görevleridir.

Kuşkusuz bunu yalnız başlarına yapamazlar. Aynı şeyi gereksinen ve isteyen insanların onlarla birlikte bu konularda işbirliği yapmaları gereklidir. Bu gerekliliği fark edenler bu işbirliğini kendiliklerinden ve doğal yollarla yaparlar.

Ama yaşam ve sağlık açısından çeşitli riskli ve tehlikeli durumlarda, kamu adına bu konuda tanımlanmış bir otorite ya da mekanizma bunların gerçekleştirilmesini garanti altına alır.

Dahası sıklıkla hem toplumun bireyleri, hem de pek çok hekim, "iyi insanlarla" uğraşan hekimleri ki bunlar genellikle birinci basamak hekimleridir "hekim" olarak kabul etmezler. Biraz kadın doğum uzmanları, biraz çocuk hekimleri, bir de diş hekimleri "herhangi bir sağlık sorunu olmadan da" kendilerinden hizmet alınabileceğini kabul ederler. Aslında onlar için bunun gerekçesi de kişilerin "iyilik halinde olmaları" değil, bu kişilerin onlardan sıklıkla ve gelecekte karşılaşacaklarını düşündükleri "ciddi bir sorun"un ortaya çıkma olasılığıdır.

Oysa hekimlik, hangi düzeyde olursa olsun aslında "temel olarak" sağlıkla ve sağlıklılık haliyle ilgili bir meslektir ve böyle olmalıdır.

"Çünkü 'hastalık hali' değil, 'iyilik hali'dir mutlak ve doğal olan".

Bu halin korunması, geliştirilmesi, potansiyel olumsuzluklardan etkilenmemesinin sağlanması, etkilenmelerin sorun boyutuna erişmeden fark edilerek, erken evrelerde daha az sıkıntılı ve acılı, hatta olabiliyorsa hiç acısız, basit yol yöntem ve uygulamalarla, daha az zarar vererek ve hasar yaratarak, hatta olabildiğince en az "bedel"in ödendiği yol ve yöntemlerle önlenmesi hekimin asıl işidir ve böyle olmalıdır. Çünkü daha önce dediğimiz gibi "hekimin ilk yapacağı şey zarar vermemek"tir.

Aslında toplumsal yaşam pek çok durum için "sağlıklılık hali"nin varlığını olmazsa olmaz bir koşul saymaktadır. Üstelik bunun sağlanması ve "kayıt altına alınarak" kanıtlanması bir kural halindedir. "Yapabilir olmak" önce sağlıklı olmakla mümkündür çünkü!

"Okula gitmemiz" için sağlıklı olmamız gereklidir. Bir işe girdiğimizde yapılan "giriş muayenesi"nin yapılması, o işe uygun olup olmadığımızı ortaya koyar. Bu kontroller "askerlik gibi, spor gibi özel işler ve hizmetler" için de bir ön koşuldur. Belirli seyahatlerin yapılması için önce "onu yapabilecek" durumda olmak gerekir.

Yine "toplum ve onu oluşturan bireyler risk yaratan durumlara" özgü olarak özel kontroller yapılması gereklidir.

Sağlıklı değilseniz "sürücü ehliyeti" alamazsınız, ya da sağlık ve fiziksel durumunuza uygun "özel düzenlemelerin varlığı" koşuluyla bu yetkiye sahip olursunuz.

Benzer biçimde "silah" kullanarak bir iş ya da eylemde bulunanlar için özel muayenelerden geçme zorunluluğu vardır.

Uçak pilotluğu gibi, yaptıkları iş "kontrol gücünün çok üstün olmasını gerektiren" mesleklerin uygulayıcıları açısından bu durum çok daha önemlidir.

Topluma bazı hastalıkları bulaştırma olasılığı olan meslekleri yapanların da "özel periyodik kontrolleri ve sağlık muayeneleri" gerekir. Bunun gibi sağlık hizmeti verenlerin sağlıklılık halini koruyor olmaları mesleklerini yapabilmeleri için bir ön koşuldur.

"Doğurganlık çağındaki kadınlar, gebeler, bebekler, çeşitli sakatlıkları olanlar, belirli hastalıkların daha sık görüldüğü yaşlara gelen kişiler" herhangi bir sağlık sorunları ve sağlıklarıyla ilgili yakınmaları olmadan da düzenli kontrol ve muayene edilmesi gereken gruplar arasındadırlar.

"Sachs'ın Hastalığı" kitabının daha başında "4. bölümün" başlığı "lisans" adını taşıyor. Birçok genç delikanlı ve öğrenci sporcu lisansı almak için Dr. Sachs'ın önüne geliyor ve muayene oluyorlar.

Bunun daha kitabın başında ayrıntılarıyla anlatılması, o sırada belirli yakınmalarının ortaya çıkması ve buna yönelik "önleme ve tedavi" konusunda Dr. Sachs'ın yaptıkları bize yukarıda saydığımız muayenelerin ne kadar anlamlı ve önemli olduğunu vurgulamak için konulmuş bence. Yoksa basitçe kitabın kalınlığını arttırmak için bulunmuş bir "mevzu" değil.

Sağlığa ve sağlık hizmetine gelin bir de böyle bakalım. Sağlık kurumlarına sadece "hastahane" olarak görmeyelim ya da yalnız ondan ibaret saymayalım ve sağlık kurumlarını da hastalandığımız zaman değil de "sağlıklıyken gideceğimiz, gitmemiz gereken bir kurum" olarak düşünelim. Sağlık kurumlarına sağlığımız ve sağlıklılığımız için, sağlıklıyken gidelim.

Bunu yaptığımızda ilk fark edeceğimiz şey "adı hastane" olan sağlık kurumlarının ve bu kurumlarda çalışan hekimlerin bu talebimiz için uygun olmadıkları ya da olamayacakları gerçeğidir. Aslında bu amaçla o kurumlara ve o hekimlere baş vurursanız size kızıp kapıyı bile gösterebilirler çünkü işleri ve yükleri başlarından aşkındır.

Ama onların bu yüklerinin çokluğunun asıl nedeni de "bu saydığımız hizmetlerin ya hiç, ya da gerektiği gibi verilmemesidir."

O zaman yapmamız gereken bize bu hizmetleri verebilecek kurumları ve hekimleri bulmak olmalıdır. Eğer çevremizde yoksa, talep etmeli ya da oluşturmalıyız. Var ama bu işlerle değil de "hastalıklarla" uğraşıyorlarsa, o zaman da onlara gerçek iş ve işlevlerini anımsatmamız, onların üstündeki kişiler, görevlendirenler, sağlık hizmet modellerine ilişkin kararları alanları buna uygun kararlar almaya yönelmemiz gereklidir.

Yukarıda saydığım tüm muayene ve kontroller yalnız onları yaptıran kişileri korumaz.

Aslında bunlar tüm toplumun korunmasını sağlar.

Bunu söylerken yalnız "bulaşıcı" hastalıkları kastetmiyorum. Onun dışındaki sağlık sorunları için de her kontrol, insanların çeşitli ve olası sorunlarını da ortaya çıkaran bir olanaktır.

Bir de bu kontroller sırasında "sağlıkla ilgili bilgilenme ve eğitim olanağı" da gündeme gelir. Muayene sırasında şimdi sorun yaratmayan ama ileride ortaya çıkabilecek sorunların önlenmesine yönelik bilgi de muayeneyi yapan tarafından kendiliğinden sunulacaktır. Bu bilginin bellekte edindiği yer ve bir tutuma dönüşme olasılığı, böyle bir muayene işlemi söz konusu olmadığı duruma göre daha yüksektir. Çünkü yaşamın içinde öğrenme en kalıcı bilgilenmeyi ve bilginin davranışa dönüşmesini sağlayacaktır.

Dahası tüm bu muayene ve kontroller sadece biraz zaman ayırmakla sağlanacak bir "fırsatı" da yaratır. Ancak böylelikle sağlık hizmetleri içinde yer alan "hastalık tanı ve tedavisi uygulamaları" için toplum olarak cebimizden çıkan paranın, yani bize yönelik maliyetinin azaltılması sağlanabilir.

Böyle olmadığında ortaya çıkan bedeli bugün ve yakın geçmişimize bir arada bakarak kıyasladığımız zaman görebiliyoruz. Aynı şeyi bu hizmetleri gerektiği şekilde veren ve vermeyen ülkelerin "sağlık hizmetlerine ayırdıkları kaynakları" kıyaslayarak da görebiliriz.

Yukarıda belirttiğimiz muayene ve kontrolleri kendimiz, yakın çevremize mutlaka düzenli olarak yatırmalıyız. Ayrıca etkileyebildiğimiz kişilere de bu konuda harekete geçmeleri için özendirici olmalıyız.

Diğer yandan hizmet aldığımız kişilere de bu kontrolleri yaptırıp yaptırmadıklarını sorarak, bize hizmet verip veremeyeceklerini buna göre belirlemeliyiz. Girdiğimiz bir lokantada çalışan aşçı vb. personelin "periyodik kontrol ve muayenelerinin" yapılıp yapılmadığını kapıdan içeri girerken sormalıyız. Bindiğimiz "taksi şoförünün en son ne zaman sağlık kontrolünden geçtiğini" merak edip öğrenmeliyiz.

"Sağlık en bireysel olduğu zaman bile 'toplumsal' bir olgudur"

Bizim sağlığımız toplumu, toplumun içindeki diğer bireylerin sağlığı da bizi doğrudan etkileyecektir. Ve yine en ucuz, en basit ve en kolay çözümlenen sağlık sorunları, henüz ortaya çıkmadan saptanan sağlık sorunlarıdır.

Bunu söylerken, "çekap"(Checkup) denilen bir çok incelemenin yapıldığı laboratuar ve çeşitli görüntüleme yöntemlerine dayanan muayene ve kontrolleri önerdiğimi de düşünmeyin. Söylemek istediğim, bunları nasıl yapacağını bilen bir "birinci basamak hekiminin" yapacağı, tepeden tırnağa bir muayenenin yapılmasıdır. Ancak öyle hekimler sayesinde sağlıklılığımızı daha uzun süre sürdürebilir, daha da iyi hale getirebilir yani geliştirebiliriz.

"Kötü örnek örnek değildir" der atalarımız; yaşadığımız modellerin "kötü olması" burada belirttiğimiz "doğru uygulamaların" yapılmasının gerekirliğini ortadan kaldırmaz. Üstelik bunların hepsi çok uzak olmayan bir geçmişte sahip olduğumuz hizmetler arasındadır. Sahip olduklarımızı da sağlığımızı koruduğumuz gibi korumalıyız.

8 Ekim 2010 Cuma

5. Basamaklı hizmet ve sağlığı korumak


"Sağlık hizmeti" yalnız hastalıkları tanıma ve tedavi etmeye yönelik değildir. Adı üzerinde "sağlık için verilen hizmet"tir.

İçinde "sağlığın ve sağlıklılık halinin korunması ve geliştirilmesi, onu ortadan kaldıracak durum ve nedenlerin önlenmesi, hastalıkların tanı ve tedavisi, bunu tamamlayan esenlendirme ve durumu yaşamla bağdaşır halde tutmaya yönelik destekler" ve tabii tüm bunların her aşamasında uygulanması gereken bir "sağlık eğitimi" yer alır.

Oysa "doktor" deyince hastalık; hastalıkların tanı ve tedavisi akla gelir. Daha da ileriye gideyim; bizde neredeyse gelenekselleşmiştir: Hekimler öncelikle hastaların yakındığı konuya eğilir, onun şikayet ettiği yere ya da duruma bakar, dahası bununla yetinerek tedaviyi belirler ve işinin bittiğini düşünür. Çoğu insan sorunuyla ilgili yapılan işler bittikten sonra hekimin eğer aklına gelir de "başka bir sağlık sorununuz var mı" sorusunu anlamaz. Aslında okulda öğretilen bu tutumu günümüzde yerine getiren hekim de yoktur.

Bu soru aslında yapılmayan ama yapılması gereken bir "doğru tutum" adına "zevahiri kurtarma" çabasıdır. Çünkü o yalnız yakınmaya yönelerek "işini eksik" yapmıştır.

Hastaların tüm sağlık durumlarını kontrol, yani tıp dilinde "sistemik muayene" denilen ve önceki bölümde anlattığımız işleri pek az hekim yapar. Dahası böyle bir muayene sanki sadece herhangi bir nedenle bir sağlık kurumunda yatan hastalara uygulanır hale gelmiştir. Aslında bunu gerçek anlam ve boyutuyla yalnızca bazı duyarlı hekimler yapmaktadır.

Sağlık hizmetinden kazanılan "para"nın daha önemli ve belirleyici hale gelmesinden sonra, bunu yapanların çoğu acaba bu hastanın başka bir bize iş çıkaracak ve para kazandıracak bir sorunu var mı düşüncesiyle, en azından aynı kurumdaki bir diğer hekimin de onu muayene ederek hiç değilse bir "konsültasyon ücretini" garantiye almak için yapılır olmuştur.

Bunun temel nedenlerinden birisi ülkemizde basamaklı bir sağlık hizmetin kurulmuş olmasına karşın işletilmemiş olması ve herkesin bir birinci basamak hekiminin olmamasıdır.

Dr. Sachs bir "birinci basamak hekimi". Bence kitabın en hoş yanı da bu. Birinci basamak yani "genel pratisyenliğin" hem hekimler için hem de hizmet alanlar ne anlama geldiğini çok güzel ortaya koyuyor.

Bir "genel pratisyen" hizmet verdiği her bireyin "sağlığının bütününü" izlemekle görevlidir. Bizim ülkemizde bunu uygulayacak olan sistem dediğim gibi kuruldu ama işletilmedi. Şimdi "sağlıkta dönüşüm programı" adı verilen modelde yer alan "aile hekimliği" uygulaması da aslında birinci basamak hekimini yalnız hastalıkları tanı tedavi eden ikinci basamak hekiminin hastaya en yakın ve uzmanlaşmamış bir "ara örneği"ni bu anlamda da bir ne deve, ne de kuş olan bir "garipliği"n adı oldu. Bunun sorunu çözümlemesi kuşkusuz olanaklı değil. Yalnız "hastalıkla ilgili harcamaların büyümesini" sağlıyor.

Diğer yandan sorun yalnız böyle bir sistemin olmaması da değildir. Aslında bu sistem onu yapabilecek niteliğe sahip "birinci basamak hekimleri" de yetiştirmiyor, yetiştiremiyor. Tıp fakülteleri "uzmanlaşacak" hekimlerin temel formasyonlarını sağlayan bir "ara okul" durumunda Oradan mezun olan hekimlerin adları hekim olmasına karşın, vatandaş tarafından "stajyer" sanılmasının ve sayılmasının nedeni de budur.
(Ülkemizde Türk Tabipleri Birliği (TTB) çatısı altında oluşturulmuş olan “Genel Pratisyenlik Enstitüsü”nün yıllardır yaptığı eğitimle bu açığın kapatılması bir model olarak benimsenmiştir. Bu uygulamada tıp fakültesi mezunu olup da bir birinci basamak sağlık kuruluşunda görev yapan “pratisyen hekimlere” kendilerine gerekecek bilgiler, yine kendileri gibi olan alandaki meslektaşları tarafından ve bilimin sağladığı son bilgileri, alanın gereksinimleri doğrultusunda yeniden oluşturarak sağlayan bir model ve uygulama ile verilmiştir. )

Bu yeni mezun hekimler arasında bir tür "kimlik çatışması" hatta "kimliksizlik" sorunu yaratmaktadır. Bunu uzun bir dönem uygulanan, her tıp fakültesi mezununa "zorunlu hizmet" yaptırma uygulaması da desteklemiştir.

"Zorunlu hizmet" henüz hekimlik bağlamında yeterli niteliğe sahip olmamış tıp fakültesi mezunlarının, eğitimlerinin "pratik" boyutlarını tamamladıkları bir "eğitim süreci" olmuş, hizmet alanlar da bu yetersizliği fark ettikleri için onları "stajyer" sayarak, onların yerine "uzman" hekimlere yani "ikinci basamağa" yönelerek, hem bu basamağın iş yükünü artırmış, hem de bu basamakta "sağlığın ticarileşmesi" çok daha mümkün olduğu için bu yöndeki gelişimi farkında olmadan "destekleyen" bir konuma gelmişlerdir. Tüm bunlar sağlığı insan için gerekli bir "yaşamsal bir unsur" olmaktan çıkarmış ve bir çeşit "tüketim nesnesi"ne dönüştürmüştür.

Sonuç olarak "basamaklı sistemin" bizdeki ilk aşaması olan "sağlık ocakları" modeli bize özgü ve iyi işlediğinde çok yararlı olacak bir hizmet modeliyken ne yazık ki uygulanmamıştır.

"Sachs'ın Hastalığı" kitabının "yenilenme" başlığını taşıyan beşinci bölümünde, Dr. Sachs bir tedavi uygulanan ve izleme altında olan bir kadınla yaşanan diyalogu içeriyor. Burada Dr. Sachs bir "kadın hastalıkları uzmanı" gibi davranıyor.

Aslında öyle değil. Bir birinci basamak hekiminin bilgi sahibi olması gereken ve bir uygulamayı yapabilmesi gereken bir konuda görevini yapıyor. Hastanın saptanmış bir sorunuyla ilgili izleme ve kontrolü yapıyor.

Burada bir başka önemli nokta var: Hastayı daha önceden biliyor ve tanıyor. Kendi izlemesi altında ve bildiği bir hasta. İşte birinci basamak hekimliğinin en önemli boyutlarından birisi budur: "Bir birinci basamak hekimi hizmet verdiği herkesin hem sağlıklıyken, hem de hastalıkları sırasında tanır ve bilir."

Bunun sağladığı çok sayıda yarar var. Ama en önemlisi hastanın ona duyduğu güven. Bu güveni yaratan ona her an ulaşabilir olması, sorun ve sorularının en erken ve en doğrudan bilinir ve büyük oranda da çözümlenebilir olması.

Şimdi yaşadığımız hizmet modelinde olduğu gibi bu olanağın sunulmadığı yerlerde bir hasta ve hasta yakını olarak görevimiz, öncelik bu tür bir hizmeti talep etmek olmalıdır. Üstelik bunu yalnız başımıza değil benzer durumda olanlarla birlikte talep etmeliyiz.

Talebimizi iki düzlemde dile getirmenin yararı var; bunlardan birisi bize en yakın "genel hizmet veren sağlık kuruluşu" olmalıdır. Orada çalışanlar bunun bir model talep edildiğini bilmelidirler. Çünkü onların da aslında bu tür bir model yarar sağlayacakları açıktır. Üstelik oradaki birileri benzer çözümleri düşünmüşse, bu talep onlara destek anlamına gelecek ve onları kuvvetlendirecektir. İkinci düzlem ise "bu sistemi oluşturan ve karar vericiler" nezdinde yapılacak taleplerdir. Bu da onların nasıl "karar vereceklerini" etkileyecektir.

Her iki düzlemde yapılacak talep için de gerek çeşitli eylem ve etkinliklerle "doğrudan" gerekse medya vb. diğer "çeşitli ifade yolları"yla ve bunu yaygınlaştıracak ve kamusal hale getirecek boyutta yapmanın da yararları vardır.

"Ağlamayan çocuğa meme vermezler" ata sözünün çok güzel ifade ettiği gibi "talep etmek" her ne kadar ulaşmanın, sağlamanın çıkış noktası olsa da, sağlık hizmet gereksinimi talebe yanıt alınacak süreçte de devam edeceği için bunun yanıtlanması için de bir şeyler yapılması gerektiği açıktır. Kuşkusuz elde mevcut olanla bunu en iyi şekilde sağlama zorunluluğu vardır.

Gündelik başvurularda hastaların çoğu bir birinci basamak hekiminin yönlendirmesi olmadan, çoğu zaman hangi uzmana gideceğine de kendisi karar vererek bir "ikinci basamak" hekimine ulaşmak zorunda kalıyor. Doğal olarak burada da çok sayıda yanılgılar, buna bağlı olarak tekrarlayan gereksiz başvurular, yoğunlaşan bir trafik ortaya çıkıyor.

İkinci basamaktaki uzman hekimlerin kapılarındaki kuyrukların çoğalmasının, iş yükünün artmasının, zaman, emek ve kaynak israfına yol açan yinelemeler olmasının nedeni de bu "somut durum". Bu yanlışı çözümleyene kadar bu noktadaki hizmetin hem bu basamağın gerektirdiği biçimde, hem de birinci basamağın açığını kapatacak şekilde sunulması ve yaşanması bir kısır döngüyü kırmak bakımından önemli hale geliyor. Ama yapılması gereken başka bir "doğru ve akılcı" bir çözüm de yok.

O zaman başvurulan ikinci basamak hekimini yerine getirmesi gereken bu işleri yapmaya davet etmek, gerektiğinde zorlamak ve onun işbirliğini gerçekleştirmek gerekiyor.

Bu o basamaktaki hekime yönelik bir "haksızlık" gibi görülse de, en azından bunu anlayacak, bilecek ve çözümü için katkıda bulunacak hekimlerle gerçekleştirmenin olanağı vardır. Bazı durumlar yalnızca "sorunu ve çözümü o anda fark etmekle" çözümlenebilir. İşte yapılması gereken de kanımca budur.

Nasıl olacak?

Her hekimin temel tıp bilgisini kendisi ve o anda ona başvuran hasta açısından en gerekli olanlarını yeniden anımsayarak, yalnız uzmanlık alanının gerektirdiklerini değil, aynı zamanda birinci basamak hekiminin de yapması gerekenleri yapmasıyla bu sorun çözümlenebilir.

Hekimlerden böyle bir özveri istenmeli mi, istenirse yerine getiril mi?

"Onca işin, bekleyen hastanın..." denileceğini düşünmek ve bu soruyu sormamak "kısır döngü"yü sürdürmek ve o çarka kendini kaptırmak anlamına geleceği açık. Ama bir düşünelim onca hastanın sırada beklemesinin nedeni de bu değil mi? Bunu yapan hekimler en azından o hasta için diğer meslektaşlarının iş yükünü azaltma doğrultusunda bir çaba harcamış olacak. Eğer çok sayıda hekim bunu yaparsa herkesin işi azalacak.

Hekimlik yaptığım dönemde bir cildiyeci olarak bunu yapmaya çalıştım. Çoğu zaman da başardım. Yapmam gereken yalnızca onun ifade ettiği yakınmayla ve onun gösterdiği yerle sınırlı kalmamaktı. Bunu yapınca öncelikle "hastalar" kendi sorunlarına daha geniş boyutta bakar oldular. Dahası bu süreçte yaptıkları işbirliği ile sorunları için sağlık kurumlarından daha az hizmet talep eder hale geldiler. Sorunlar yalnız en dayanılmaz noktaya geldiğinde değil, daha erken dönemdeki belirti ve bulguların olduğu dönemde "koruyucu" bazı uygulamalarla sorunlarının "büyümesi"ni önlemeyi başardılar.

Bir hekim, sürekli yenilemek kaydıyla, sahip olduğu genel tıp bilgisiyle, hastaların bir çok sorununu onlar fark etmeden önce saptayabilir, onu önleyecek tutum ve davranışlar konusunda yardımcı olabilir. Hangi durumda ve neden gerçekten bir sağlık kurumuna başvurması gerektiğini anlatabilir, "bir genel pratisyen"in bilgi alanında olan ve yapabileceği küçük bazı muayene ve yöntemlerle, o alanın uzmanının yapabileceği düşünülen bir çözümü uygulayabilir.

Eğer her uzman hekim aynı şekilde davranabilirse en azından kalıcı ve iyi işleyen bir "birinci basamak hizmet" modeli uygulaması gerçekleşene kadar sorunların bazılarını çözümlemiş olabiliriz.

Bir hekimin her şeyi bilmesi, temel tıp eğitimi sırasında öğrendiği her türlü bilgiyi aklında tutması, hatta onu sürekli yenilemesi ve güncellemesi beklenemez belki. Ama olanağın olduğu yerde bir birinci basamak hekiminin "değerlendirmesi ve sevkini" ön koşul olarak düşünmek, onun olmadığı yerde de önce onun görevini yerine getirmek sorunun küçültecektir.

Uzman hekimlerin koruyucu sağlık hizmeti vermesi

Tam bu noktada tartışılması gereken bir "eksikliğimizden" daha söz edelim:

"Koruyucu ve önleyici sağlık hizmetleri" pratisyen ya da uzman tüm hekimlerin yerine getirmek zorunda olduğu ödevleri arasındadır.

Genellikle bunun yalnız birinci basamakta görev yapmaya çalışan sağlık ocaklarının, sağlık müdürlüklerinin özel bölümlerinin, yerel yönetimlerin ya da üniversitelerin genellikle bu adı taşıyan ilgili bölümlerinin ödevi olduğu düşünülür. Oysa böyle değildir.

Koruyucu sağlık hizmetlerinin genel olarak iki unsuru vardır:

İlki sağlığı koruyucu bilgilenmenin sağlanmasıdır. Bu ne yazık ki yapılmamakta ya da çok az yapılmaktadır. Çünkü bu yazıların başından bu yana vurguladığımız gibi, bizim ülkemizde sağlık hizmeti herhangi bir yakınması olan kişinin bu sorununu gidermek için hekime başvurduğu sırada verilmektedir. Dolayısıyla sağlığı korumaya yönelik bilgilendirme hizmetini hiç kimse kendi görevi saymamaktadır. Oysa bu yerine getirilmesi gereken çok önemli bir hizmettir. Topluma yönelik yaygın sağlık eğitiminin verilmediği yerlerde, soruna yönelik tanı ve tedavi hizmeti verenlerden başka bunu sağlayacak bir hekim ve mekanizma yoktur. Eğer uzman ya da pratisyen her hekim hastasına ve hatta hastalarının yakınlarına koruyucu sağlık hizmetleriyle ilgili gerekli bilgileri vermezlerse hizmetin temel noktalarından birisi eksik kalacaktır.

Koruyucu sağlık hizmetlerinde ikinci nokta sağlığı bozacak durumları tümüyle ortadan kaldırmak, daha oluşmadan gerekli önlemleri almak ya da riski azaltmak, tüm bunlar olamıyorsa olabildiğince erken tanıyarak sorun büyümeden çözümlemektir.

Yukarıda da vurguladığımız gibi Dr. Sachs bu bölümde kendisine başvuran bir hastasını, kadınlarda görülme olasılığı yüksek bazı "onkolojik"(tümörler ve kanser hastalığı ile bağlantılı) sorunlar açısından ayrıntılı bir şekilde kontrol ediyor.

Kanımca doğru bir yaklaşımla çok önemli bir iş yapıyor. Hastasından programlı ve periyodik bir şekilde "servikal" (rahim boynu ve ağzı) yayma alıyor. Hastasını bu yönden değerlendiriyor ve onu bilgilendiriyor. Kitapta bence bu bölüm amaçsız ya da kitap kalınlaşsın, laf olsun diye değil, özellikle altı çizilmek amacıyla konulmuş. Bu gerçekten bir birinci basamak hekiminin ve sağlık kuruluşunu görevlerinden birisi.

Bu noktadan yola çıkarak "uzman hekimlerden" talep edilmesi gereken ikinci önemli tutumu dile getirmek istiyorum.

Eğer insanlar bir birinci basamak sağlık hizmetleri veren kuruma ve hekime sahip değillerse ve sağlık sorunlarını kendi bildiklerince belirledikleri "ikinci basamak hekimlere" yani "uzman"lara başvurarak çözümlemek zorunda kalıyorlarsa, o zaman yalnız o sıradaki sağlık sorunlarının çözümü için yapılması gerekenlerle yetinmemeleri gerekir. Başvurdukları uzman hekimden, hem "o sorunu yeniden yaşamamaları için neleri, nasıl ve neden yapmaları gerektiğini" öğrenmeli, hem de bu sorunun daha büyüyüp başka sorunlar yaratmaması için "hangi aralıklarla ve nerelerde hangi kontrol ve izlemeleri yaptırmalarını" sorup öğrenmelidirler.

Uzman hekimlerin kendi uzmanlık ya da ilgi alanımızda olan bazı hastalıklardan korunma, onlara maruz kalma riskini azaltma, en azından onları erken tanımak için neler yapılması gerektiğinin bilgisini hastalarına vermeleri görev ve sorumluluklarının gereğidir. Mümkünse bu konuda hastaya bilgi verilirken, seçenekleri de gösterilmeli, hastanın bunların arasında bir tercih yapmasına olanak tanınmalı, eğer hasta da istiyorsa onun bu uzmanlık dalıyla ilgili olarak "sürekli hekimi" olunmalıdır.

Bu noktada yine işbirliği, hastaya herhangi bir anlamda "zarar verilmemesi" ve "olabilen en üst yararın sağlanması" gerçek hedef olmalıdır.

Kuşkusuz bunu yapabilmek için her uzmanlık alanının eğitiminde de o alana özgü koruyucu ve önleyici sağlık hizmetleriyle ilgili temel bilgiler üretilmeli ve o alanın uzmanlık eğitimini alanlara bunların eksiksiz verilmesi de gereklidir. Hastalar hekimlerini seçerken ya da belirlerken, onların bu yöndeki bilgilerini ve uygulamadaki tutum ve davranışlarını da araştırmalıdırlar.

Hem hastalar hem de hekimler "koruyucu ve önleyici hekimlik uygulamalarını" yalnız pratisyen hekimin ya da halk/toplum sağlığı uzmanlarının işi olarak düşünmemelidirler. Pratisyen ya da uzman hekimler bir sağlık sorununun önlenmesi ve çözümünde işbirliği yapan ve sürekli ilişki ve iş birliği içinde olması gereken meslektaşlardır ve yan yana olmasalar bile içinde hasta ve yakınlarının da yer aldığı bir büyük ekibin "üyeleri"dirler.

İkinci basamakta görev yapan uzmanların bu konuda yalnız hastalarını değil, işbirliği yaptıkları birinci basamak hekimine de danışman ve yardımcı olmaları işlerinin tam olmasını sağlayan önemli bir tutumdur. Sağlık hizmeti ancak böyle işbirliği ile tam olarak verilebilir.

En son bilgi ve teknolojiye sahip olunsa bile, eğer sadece tanı ve tedaviye yönelik hekimlik uygulaması yapılırsa, yalnız yetersiz bir sağlık hizmeti verilmiş olmaz; aynı zamanda kıt kaynaklar göz önüne alındığında büyük bir israfın yapılmasına da katkıda bulunulmuş olur.

Bunlar tartışılması gereken ve ortak bir karara varılarak uygulamaya konulması gereken önemli noktalar. Çünkü insanların sağlıklarına kavuşabilmek için en az doğru tanı tedavi kadar, "iyi işleyen bir sağlık sisteminin varlığına" gereksinimleri var.

Bu da hep birlikte çözmemiz gereken sorunlardan birisi değil mi?

Ama o zamana kadar bu sorunu çözecek bir tutum benimsememiz gerekiyor. Benim çözümüm her hekimin bir "birinci basamak hekimi gibi davranmasını" sağlamak. Çok kolay değil ama "el ve gönlüyle işbirliği yapanlar" bunu başarabilir. Hekiminizden "gereksindiğiniz ve hakkınız olanı" isteyiniz. Buna vereceği karşılık onun "hekimliğini" de, sizin "hakimliği"nizi de gösterecektir.